DIABETES, TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS E INTERACCIONES ENTRE AMBAS ENTIDADES

Nueva Delhi, India: La conexión bidireccional entre la diabetes y los trastornos psiquiátricos se conoce desde hace tiempo; la diabetes aumenta el riesgo de aparición de trastornos psiquiátricos y viceversa. Además, cada una de estas entidades puede afectar, de diferentes formas, la evolución de la otra.

Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 15(4):274-283

Autores:
Singh Balhara YP

Institución/es participante/s en la investigación:
Lady Hardinge Medical College

Título original:
Diabetes and Psychiatric Disorders

Título en castellano:
Diabetes y Trastornos Psiquiátricos

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.23 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Diabetología  Salud Mental  Administración Hospitalaria  Atención Primaria  Bioquímica  Cardiología  Diagnóstico por Laboratorio  Educación Médica  Endocrinología y Metabolismo  Epidemiología  Farmacología  Genética Humana  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Neurología  Pediatría  Salud Pública  Toxicología

Introducción
La interacción entre la diabetes y los trastornos psiquiátricos se conoce desde hace varios siglos; sin embargo, sólo en las últimas décadas surgió un interés especial por ésta en el ámbito de la comunidad médica y científica. En la presente revisión, el autor resume los aspectos más importantes de dicha interacción.
Patrones de comorbilidad
La diabetes y los trastornos psiquiátricos pueden aparecer en forma independiente, sin una conexión directa entre ambas entidades. En otro escenario, el diagnóstico y la evolución de la diabetes se comprometen en los pacientes con trastornos psiquiátricos y viceversa. Además, la diabetes predispone a la aparición de anormalidades psiquiátricas y ciertos trastornos psiquiátricos, tales como la depresión y la esquizofrenia, son factores independientes de riesgo de aparición de diabetes. Por su parte, la sintomatología de los episodios de hipoglucemia y cetoacidosis puede confundirse con las manifestaciones de las crisis de angustia. Finalmente, señala el autor, los fármacos que se utilizan para el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas se asocian con anomalías en el metabolismo de la glucosa.
El consumo excesivo de tabaco y alcohol (habitual en los enfermos con afecciones psiquiátricas) puede afectar la farmacocinética de los hipoglucemiantes orales; la depresión, por su parte, reduce la adhesión al tratamiento antidiabético y el cumplimiento de los controles metabólicos rutinarios. Este fenómeno se agrava aún más en los individuos que presentan fobia a las inyecciones o a las agujas.
Consecuencias de la presencia simultánea de diabetes y trastornos psiquiátricos
Los trastornos psiquiátricos, en los enfermos con diabetes, comprometen la calidad de vida, aumentan los costos de atención médica, reducen la adhesión a la terapia y complican el control metabólico. Los índices de internaciones suelen ser altos como consecuencia de los episodios de cetoacidosis diabética.
Diagnóstico de los trastornos psiquiátricos en los pacientes con diabetes
En los enfermos diabéticos, los trastornos psiquiátricos a menudo pasan desapercibidos; en un estudio, hasta el 45% de los pacientes con trastornos mentales y angustia psicológica importante no fue diagnosticado en forma correcta. Por lo tanto, es fundamental que el profesional tenga en mente la posible coexistencia de ambas enfermedades y que aplique regularmente los instrumentos diagnósticos apropiados; en este contexto, el Patient Health Questionnaire (PHQ) y el Symptom Checklist-90 son sensibles y fáciles de utilizar y ayudan a identificar a los enfermos con depresión o ansiedad. La gravedad de dichos trastornos puede conocerse en un paso posterior con la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Se hace hincapié en la necesidad del rastreo meticuloso de las anormalidades psiquiátricas en los pacientes con diabetes y a la inversa.
El diagnóstico de los trastornos psiquiátricos puede establecerse con dos sistemas nosológicos de uso muy frecuente: el sistema internacional de clasificación de enfermedades (ICD-10), para el cual se dispone de una versión abreviada que puede ser de gran ayuda en el ámbito de la asistencia primaria, y el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (DSM-IV) de la American Psychiatric Association. A pesar que existen ciertas discrepancias entre ambos sistemas, la correlación es adecuada. A continuación, se describen los trastornos psiquiátricos de mayor relevancia en los enfermos con diabetes.
Delirio
En los pacientes con diabetes, el delirio puede ser una manifestación de los episodios de hipoglucemia o cetoacidosis diabética. De hecho, el delirio, en el contexto de la hipoglucemia, es más común en los enfermos diabéticos que presentan simultáneamente trastornos psiquiátricos. El delirio se asocia con consecuencias importantes, por ejemplo prolonga las internaciones, aumenta el deterioro cognitivo y funcional y ocasiona morbilidad y mortalidad. También, puede vincularse con hipoactividad o hiperactividad; la desorientación, la confusión y los trastornos del sensorio son comunes a ambas formas de delirio. También puede asociarse con alucinaciones, trastornos del sueño y pensamiento anómalo. A menudo se intercalan intervalos de lucidez.
Desde el punto de vista terapéutico es fundamental corregir el trastorno subyacente; los antagonistas dopaminérgicos en dosis bajas (antipsicóticos típicos) pueden ser de ayuda para controlar las alteraciones del comportamiento. El haloperidol también está indicado.
Adicciones
La prevalencia de tabaquismo en las personas con diabetes sería similar a la de la población general. El hábito de fumar representa un factor independiente de riesgo de diabetes e incrementa la probabilidad de aparición de nefropatía, retinopatía y neuropatía. Estas asociaciones, sin embargo, son más fuertes en los enfermos con diabetes tipo 1. Asimismo, el tabaquismo es un factor de riesgo de complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica, especialmente en los pacientes con diabetes tipo 2. La enfermedad periodontal grave es más común en los enfermos diabéticos que mastican gutka.
El cigarrillo contribuiría a la aparición de diabetes por la hiperglucemia, la hiperinsulinemia, la hipertensión arterial, la disfunción del endotelio y las acciones prodiabetógenas de diversos componentes del tabaco, por ejemplo el cadmio.
El cese del hábito contribuye al control de la glucemia y reduce el riesgo de complicaciones diabéticas; sin embargo, la interrupción del hábito de fumar nunca es un objetivo sencillo de alcanzar y menos aún entre los individuos con diabetes. Cuando se deja de fumar precozmente, el riesgo de diabetes asociado con el tabaquismo se reduce hasta niveles comparables a los de los sujetos que no fuman. La abstinencia también mejora la evolución de las complicaciones microvasculares y macrovasculares. El experto recuerda que en India, las estrategias farmacológicas útiles para ayudar a que el paciente deje de fumar incluyen la terapia de reemplazo de la nicotina y el uso de vareniclina, bupropión, clonidina y nortriptilina. Todas estas drogas deben ser utilizadas bajo estricta supervisión ya que pueden asociarse con efectos adversos graves, entre ellos convulsiones (en el caso del bupropión) e ideación suicida (en el caso de la vareniclina). El rastreo del tabaquismo y los esfuerzos destinados a la interrupción del hábito asumen una importancia mayor aún en los adolescentes con diabetes.
El cese del hábito a menudo se acompaña de un aumento del peso corporal y, en consecuencia, del riesgo de diabetes tipo 2. Estos efectos, no obstante, son transitorios y fáciles de manejar con medidas generales saludables. Debido a que el tabaco es un inductor de varias isoformas del sistema enzimático hepático citocromo P450, la dosis de algunos hipoglucemiantes, metabolizados por el mismo sistema, podría requerir modificaciones.
La prevalencia estimada de alcoholismo entre los sujetos diabéticos es del 50% al 60%; sin embargo, la relación entre el consumo de alcohol y la diabetes sigue siendo discutida. La ingesta de cantidades importantes de alcohol se asocia con mayor riesgo de diabetes en tanto que el consumo leve a moderado se ha vinculado con efectos protectores. La pancreatitis aguda inducida por el alcohol también puede generar intolerancia a la glucosa.
Sin embargo, el principal problema en los sujetos diabéticos que consumen alcohol tiene que ver con las hipoglucemias (por el ayuno, inducida por fármacos o reactiva). Más aún, el reconocimiento de los síntomas de hipoglucemia puede comprometerse en los pacientes alcohólicos. El consumo de grandes cantidades de alcohol puede inducir cetoacidosis diabética; el alcoholismo per se es causa de neuropatía periférica y retinopatía.
La utilización simultánea de clorpropamida (una sulfonilurea) y alcohol puede motivar una reacción tipo disulfiram-etanol, caracterizada por enrojecimiento facial, calor, cefaleas, náuseas, vómitos y sudoración. El alcoholismo también puede asociarse con aumento del peso y puede comprometer el metabolismo de los hipoglucemiantes orales. La metformina está contraindicada en los pacientes que consumen alcohol por el riesgo de acidosis láctica. En los enfermos con hepatopatía alcohólica puede ser necesaria la reducción de la dosis de los fármacos hipoglucemiantes. El alcoholismo debe ser rastreado específicamente; algunos cuestionarios (por ejemplo el CAGE) pueden ser de utilidad en este sentido. Los fármacos indicados para el tratamiento de la adicción incluyen el disulfiram, el acamprosato, la naltrexona y el topiramato.
Trastornos del estado de ánimo
Incluyen los trastornos depresivos, la distimia y los trastornos afectivos bipolares. Tanto los estudios clínicos como las investigaciones epidemiológicas confirmaron la asociación entre la diabetes y la depresión. Se estima que el riesgo de depresión es 50% a 100% más alto en los individuos con diabetes, en comparación con la población general. La depresión en los pacientes diabéticos aumenta el riesgo de complicaciones, la mortalidad y los costos para los sistemas de salud.
La relación entre la depresión y la diabetes es bidireccional; de hecho se considera que la depresión puede participar en la aparición de la diabetes (confería un riesgo 60% más alto, según los resultados de un metanálisis reciente) en tanto que la diabetes predispone a la depresión, posiblemente en asociación con las modificaciones neuroendocrinas (aumento del cortisol, actividad de la leptina en el sistema límbico, trastornos en el transporte de la glucosa y de citoquinas proinflamatorias), psicológicas y de estilo de vida. La mayoría de los antidepresivos incrementan el riesgo de diabetes.
Los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina y los moduladores de la serotonina son los fármacos habitualmente utilizados para el tratamiento de la depresión. Todos ellos se asocian con aumento del riesgo de diabetes.
Los estabilizantes del humor y los antipsicóticos, usados en los pacientes con trastornos bipolares, presentan los mismos inconvenientes en términos metabólicos. La diabetes asociada con la fenotiazina se conoce desde la década de 1960.
Los antipsicóticos nuevos, atípicos, se acompañan de efectos adversos metabólicos y cardiovasculares; inducen aumento del peso corporal y comprometen la tolerancia a la glucosa. La clozapina y la olanzapina son los antipsicóticos atípicos más frecuentemente asociados con estas complicaciones. Los estabilizantes del humor (litio y valproato de sodio) se acompañan de los mismos efectos.
Trastorno de ansiedad
La prevalencia de los trastornos de ansiedad es sustancialmente más alta en los pacientes con diabetes, en comparación con la población general. A su vez, los síntomas de ansiedad incrementan el riesgo de diabetes. La frecuencia del trastorno de ansiedad generalizada es alrededor de tres veces mayor en los sujetos con diabetes. En cambio, la incidencia de trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés postraumático y agorafobia parece ser similar a la de los sujetos sin diabetes. La fobia a las agujas e inyecciones complica considerablemente la monitorización de la glucemia y el tratamiento antidiabético. Lo mismo ocurre en los enfermos que presentan temor exagerado por padecer episodios de hipoglucemia. La sudoración, la ansiedad, el temblor, la taquicardia y la confusión son síntomas comunes a la hipoglucemia y a los trastornos de ansiedad; el diagnóstico correcto puede ser muy difícil, especialmente en los pacientes con fobia a la hipoglucemia.
Los fármacos utilizados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, tales como los inhibidores de la recaptación de serotonina, las benzodiazepinas y los bloqueantes beta adrenérgicos pueden interferir con el control de la glucemia.
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
La asociación entre la diabetes y los trastornos psicóticos se conoce bastante bien. Los enfermos con esquizofrenia tienen 2 a 4 veces más riesgo de presentar diabetes tipo 2, en comparación con la población general; por su parte, los antecedentes familiares de diabetes son mucho más comunes en los pacientes con esquizofrenia. En un estudio, los sujetos con diabetes y esquizofrenia tuvieron índices más altos de mortalidad y se comprobó que la diabetes incrementa el riesgo de mortalidad entre los pacientes con esquizofrenia.
La esquizofrenia afecta la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina; según la edad, la prevalencia de intolerancia a la glucosa, entre los enfermos con esquizofrenia, es de aproximadamente 30%; el aumento del riesgo obedece a factores genéticos y ambientales. La esquizofrenia compromete sustancialmente la adhesión a la terapia antidiabética y las medidas de cuidado personal.
Por último, el experto señala que la información mencionada deriva de estudios realizados en poblaciones occidentales, motivo por el cual se necesitan investigaciones en otras poblaciones, con culturas y estructuras familiares diferentes.