Introducción
La diabetes y la depresión son trastornos muy frecuentes en todo el mundo y, en los últimos años, se ha prestado especial atención a la posible conexión entre ambas enfermedades. La depresión, en los enfermos diabéticos, se asocia con hiperglucemia y con mayor riesgo de complicaciones y de mortalidad. Aunque se desconocen los mecanismos por los cuales la depresión es más prevalente en los individuos diabéticos, los diferentes tratamientos antidiabéticos y tipos de diabetes podrían tener cierta participación.
En un metanálisis de 2006 que abarcó aproximadamente 51 000 pacientes con diabetes tipo 2, el riesgo de depresión fue significativamente mayor (odds ratio [OR]: 1.6), especialmente entre los hombres. En otro metanálisis del mismo año, en 511 enfermos con diabetes tipo 1, se estimó un OR no significativo de depresión de 2.36. En cambio, en un trabajo clínico en 458 pacientes con diabetes tipo 1, el uso de medicación antidepresiva fue el doble de frecuente en comparación con los sujetos no diabéticos.
En el presente estudio, los autores utilizaron la información proporcionada por registros farmacéuticos para conocer la prescripción de hipoglucemiantes y de antidepresivos (como marcador de las enfermedades correspondientes) y determinar si el riesgo de depresión se relaciona con el tipo de tratamiento antidiabético, como también las posibles influencias del sexo y de la edad.
Pacientes y métodos
A partir de la Norwegian Prescription Database se identificaron todos los pacientes de 20 años o más que recibieron al menos una prescripción de drogas para la diabetes o la depresión en 2006. Los tratamientos se clasificaron según el sistema ATC (insulinas [código A10A], hipoglucemiantes orales [A10B]) y antidepresivos [N06A]). No se tuvo en cuenta la dosis y no fue requisito una dosis mínima de antidepresivos. Se asumió que los enfermos tratados sólo con insulina tenían diabetes tipo 1, en tanto que los pacientes que recibían hipoglucemiantes orales, solos o en combinación con insulina, presentaban diabetes tipo 2. Mediante modelos de regresión logística se estimaron los OR de tratamiento antidepresivo en los sujetos con terapia antidiabética, con ajuste según la edad (en grupos de 10 años) y el sexo. Los autores señalan que debido a que en Noruega la metformina también se utiliza para el tratamiento del síndrome de ovarios poliquísticos, se realizó un nuevo análisis con la exclusión de las personas de 20 a 39 años que recibían sólo metformina.
Resultados
El 3.5% de la población de Noruega de 20 años o más (n = 121 392) recibía insulina, hipoglucemiantes orales o ambos en 2006. El 0.9% estaba medicado sólo con insulina; el 2.7% utilizaba hipoglucemiantes orales (2.2% solos y 0.4% en combinación con insulina). El 7.4% de la población (n = 253 668) tenía indicación de antidepresivos. La prescripción de antidiabéticos fue similar en ambos sexos, en tanto que la frecuencia de indicación de antidepresivos en las mujeres duplicó la de los hombres.
El 12.8% de la población (n = 15 511) con prescripción de antidiabéticos también utilizaba antidepresivos, en comparación con el 7.2% (n = 238 157) del resto de la población. El OR de prescripción de antidepresivos entre los enfermos que utilizaban tratamiento antidiabético fue de 1.53 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.50 a 1.56). Los riesgos fueron de 1.47 (IC: 1.42 a 1.53) en las personas que utilizaban sólo insulina (n = 3 299) y de 1.53 (IC: 1.50 a 1.56) en los sujetos que estaban medicados con hipoglucemiantes orales (n = 12 212). Los OR asociados con el uso de hipoglucemiantes orales, solos o en combinación con insulina, fueron de 1.44 (IC: 1.41 a 1.47;
n = 9 752) y de 1.82 (IC: 1.80 a 1.97; n = 2 460), respectivamente.
El riesgo de prescripción de antidepresivos fue mayor entre las mujeres con diabetes, respecto de los hombres diabéticos; sin embargo, no se encontraron asociaciones importantes entre la utilización de antidepresivos y el tratamiento antidiabético en general ni con ninguno de los subtipos de terapia antidiabética, en relación con el sexo (OR en hombres: 1.57 y OR en mujeres: 1.51).
Se encontró una ligera variación en el riesgo de recibir antidepresivos según la edad, entre los pacientes tratados sólo con insulina: OR de 1.53, 1.55, 1.55, 1.72, 1.53 y 1.33 en los sujetos de 20 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 y 70 años o más, respectivamente. Por el contrario, se comprobaron diferencias importantes para la edad entre los pacientes que recibían hipoglucemiantes orales (OR: 1.89, 2.57, 2.43, 1.96, 1.35 y 1.16, en los mismos grupos de edad). El mismo patrón, pero con valores más altos, se observó entre los enfermos que recibían insulina y antidiabéticos orales: OR de 3.24, 4.51. 3.41. 2.45. 1.77 y 1.47, respectivamente. Los riesgos específicos de terapia antidepresiva, para la edad, aumentaron igualmente en hombres y mujeres. La única excepción fue el mayor riesgo en los hombres de 20 a 29 años tratados únicamente con hipoglucemiantes orales. Sin embargo, cuando el análisis se repitió con la exclusión de los pacientes de 20 a 39 años (2 898 mujeres y 716 hombres), las diferencias entre los hombres y las mujeres desaparecieron.
Discusión
En el presente estudio, luego de considerar la edad y el sexo, los enfermos que utilizaban insulina sola e hipoglucemiantes orales tuvieron 47% y 53% más riesgo requerir también prescripción de antidepresivos, respecto de la población general. Los riesgos aumentaron en 44% y 82% entre los individuos con prescripción sólo de antidiabéticos orales y de insulina en combinación con antidiabéticos orales solos, respectivamente. En general, se comprobó una asociación inversa entre la edad y el riesgo, entre los pacientes medicados con antidiabéticos orales, en tanto que sólo se registraron diferencias leves entre enfermos que sólo utilizaban insulina. El mayor riesgo de prescripción de antidepresivos se comprobó tanto en hombres como en mujeres.
Aunque las estimaciones fueron indirectas, en opinión de los autores reflejan la frecuencia simultánea de diabetes y de depresión en la población adulta. Además, añaden, en Noruega no es posible adquirir ninguno de los fármacos analizados sin la evaluación y la prescripción de un profesional. Sin embargo, quedaron excluidas del estudio las personas que desconocían su enfermedad y que no compraron la medicación prescrita. Los sujetos de 70 años o más, residentes en instituciones geriátricas, representaron otro posible factor de sesgo. Otra causa potencial de error fue la consideración de diabetes tipo 1 en las mujeres que utilizaron insulina por presentar diabetes gestacional. Por su parte, si bien se asume que el uso de antidiabéticos por vía oral, solos o en combinación con insulina, sugiere diabetes tipo 2, los pacientes que sólo controlan la enfermedad con medidas generales no fueron incluidos en los análisis, de forma tal que no fue posible evaluar las repercusiones de la diabetes per se sobre el riesgo de depresión.
Las mujeres de 20 a 39 años tratadas únicamente con metformina pueden tener síndrome de ovarios poliquísticos, una enfermedad cuya prevalencia es del 4% a 7%. Sólo el 4% de los enfermos del estudio, medicados únicamente con hipoglucemiantes orales, utilizaba metformina, de forma tal que la probabilidad de sesgo es baja. Además, al repetir los análisis en los hombres y las mujeres de 20 a 29 años y de 30 a 39 años en forma separada y al excluir el 0.4% de mujeres y el 0.1% de hombres tratados sólo con metformina, el aumento del riesgo de prescripción de antidepresivos en los hombres desapareció. El fenómeno sugiere que las mujeres de 20 a 39 años tratadas con metformina tienen menor riesgo de depresión en comparación con las personas que utilizan otros antidiabéticos orales, posiblemente porque el tratamiento se vincula con el síndrome de ovarios poliquísticos y no con la diabetes. No se observaron diferencias importantes en el riesgo de depresión entre hombres y mujeres al evaluar todas las combinaciones posibles de terapia antidiabética.
Cabe destacar que, a diferencia de los pacientes con diabetes, los sujetos con depresión pueden no comprar la medicación antidepresiva indicada, por diferentes motivos. Sin embargo, es poco probable que esta limitación se haya asociado con subestimaciones en la frecuencia de depresión, entre las personas con diabetes. Otro factor de confusión se relaciona con el hecho de que muchos fármacos antidepresivos se indican para el tratamiento de otros trastornos, entre ellos, dolor neuropático crónico, trastorno de ansiedad, trastorno de estrés postraumático y bulimia.
El riesgo de depresión dependió fuertemente de la edad de los enfermos y del uso de antidiabéticos orales; en cambio, el riesgo entre los pacientes tratados con insulina fue similar, independientemente de la edad. La probabilidad de tratamiento antidepresivo fue mayor en el grupo de 30 a 39 años, con riesgo cercano a 4 en los sujetos tratados con hipoglucemiantes orales e insulina. En cambio, el riesgo disminuyó considerablemente en los grupos de mayor edad, un fenómeno que parece indicar que las personas de edad avanzada con diabetes sólo presentan un incremento leve del riesgo de depresión. En conclusión, los hallazgos sugieren que los enfermos diabéticos tienen un aumento de casi el 50% en el riesgo de presentar depresión; las personas de menos de 40 años y aquellas que utilizan antidiabéticos orales presentan un riesgo particularmente elevado.