Introducción
El papel de la dieta y los suplementos dietéticos como factor causal o como terapéutica en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en los niños es discutible. Las dietas son más difíciles de evaluar que los fármacos en estudios controlados y los ensayos que requieren la eliminación de ciertos alimentos y colorantes necesitan la supervisión de un médico y un nutricionista. Los tratamientos basados en la dieta para el TDAH comprenden las restringidas en azúcares, aditivos y libres de salicilatos (dieta Feingold), oligoantigénicas (eliminación), cetogénicas, megavitamínicas y el uso de suplementos con ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) o con omega-3. Las dietas basadas en suplementos con ácidos grasos omega-3 o AGPI son los últimos tratamientos dietéticos para el TDAH con los cuales se comunicaron resultados positivos, mientras que la dieta Feingold, que gozó de popularidad en la década del 80, está resurgiendo en el Reino Unido, Europa y Australia. Una publicación reciente proveniente de Australia, el estudio Raine, relacionó el TDAH en los adolescentes con un patrón alimentario occidental, con alto contenido en grasas, azúcares refinados y sodio y bajo en fibras, folatos y ácidos grasos omega-3.
En esta reseña se analizó la bibliografía disponible sobre los efectos de la dieta en el TDAH, seleccionada mediante una búsqueda en PubMed, con especial interés en las investigaciones recientes y los estudios controlados.
Suplementos con ácidos grasos omega-3 y omega-6
Se informaron bajos niveles de AGPI de cadena larga en el plasma y los glóbulos rojos de los niños con TDAH en comparación con los controles. Entre los mecanismos que pueden provocar una alteración en los niveles de ácidos grasos esenciales (AGE) en los pacientes con TDAH se incluyen la menor ingesta de estos ácidos, la menor conversión de AGE en AGPI de cadena larga y el incremento en el metabolismo de los AGPI de cadena larga.
El estudio Oxford-Durham comparó los efectos de los suplementos dietéticos con omega-3 y omega-6 (en una relación de 80% a 20%) con placebo en 117 niños con trastorno del desarrollo en la coordinación; un tercio presentaba síntomas de TDAH. En el grupo de tratamiento se observó una reducción y la mejoría de > 0.5 desviación estándar en los puntajes de la escala Conners’ Teacher durante la fase de terapia de 3 meses, mientras que no hubo modificaciones en el grupo placebo (p < 0.0001). Durante la fase de seguimiento de 3 a 6 meses se halló un beneficio de 3 veces más de lo esperado en la lectura y de 2 veces más de lo esperado en la ortografía. No hubo beneficios en la incoordinación, una comorbilidad frecuente en el TDAH, pero sí se observó la disminución en los síntomas del TDAH, lo cual también se documentó en otras investigaciones con suplementos con AGPI. Sin embargo, en otros ensayos no pudo demostrarse un efecto beneficioso de los suplementos con AGPI en el TDAH, lo que llevó a la hipótesis de una alteración genética en el metabolismo de los ácidos grasos en algunos pacientes con TDAH. No se informaron efectos adversos.
Sobre la base de los informes de eficacia y seguridad, los autores utilizaron dosis de 300 a 600 mg/día de suplementos con omega-3 y entre 30 a 60 mg/día de omega-6 durante 2 o 3 meses, o incluso más. Así, destacan los posibles beneficios de estos suplementos, aunque también la falta de eficacia probada. En casi todos los casos se requieren, además, fármacos para el tratamiento eficaz del TDAH. Es necesaria la realización de más estudios controlados sobre el papel de los AGPI en pacientes con TDAH de diferentes edades, con diversas dosis de ácidos grasos omega-3 y omega-6 y con la evaluación de los niveles en sangre. Asimismo, deben evaluarse separadamente los pacientes sin deficiencia de AGE. La conclusión de la mayoría de los investigadores señala que existe un vínculo entre los bajos niveles de AGPI de cadena larga y el TDAH, pero los beneficios de los suplementos con ácidos grasos omega-3 y omega-6 no fueron claramente demostrados.
Dieta Feingold (libre en aditivos y salicilatos)
En la década del 70 se propugnó que la dieta Feingold era capaz de disminuir los síntomas en más del 50% de los niños con hiperactividad. Sin embargo, los estudios controlados no pudieron confirmar la eficacia de esta dieta. Se ha detectado un renovado interés en los aditivos alimentarios y el TDAH, como se evidencia en los artículos publicados entre 2010 y 2011. En uno de ellos, una reseña de la bibliografía disponible referida a 35 años de investigación, se demostró que de los niños con sensibilidad presunta, entre el 65% al 89% reaccionó a la prueba con 100 mg de colorantes artificiales alimentarios y algunos de ellos fueron sensibles a alimentos sin salicilatos. En estos pacientes, la cosensibilidad es común. En los niños con sensibilidad a los antígenos o alérgenos alimentarios o a los colorantes puede ser apropiado un ensayo con una dieta libre de antígenos y aditivos. Los niños atópicos con TDAH presentan una tasa de respuesta elevada a la dietas de eliminación múltiple (alimentos, colorantes artificiales y preservantes).
Los alimentos a eliminar en la dieta Feingold son las manzanas, las uvas, las conservas, las salchichas y las bebidas con colorantes y saborizantes artificiales, especialmente los colorantes sintéticos rojos y naranjas, así como los preservantes con hidroxitolueno butilado y hidroxianisol butilado. Están permitidos los jugos de uvas, las peras, el ananá, las bananas, las carnes rojas, el cordero, el pan, los cereales seleccionados, la leche, los huevos y las vitaminas libres de colorantes. Esta dieta necesita paciencia, perseverancia y la evaluación frecuente por parte de un médico y un nutricionista.
Dieta oligoantigénica (hipoalergénica/de eliminación)
La dieta oligoantigénica elimina la mayoría de los antígenos alimentarios sensibilizantes conocidos. Entre los alimentos alergénicos se encuentran la leche de vaca, el queso, los cereales de trigo, los huevos, el chocolate, las nueces y los cítricos, mientras que entre los hipoalergénicos se incluyen el cordero, la papa, la tapioca, las zanahorias, las arvejas y las peras. No se cuenta con pruebas cutáneas para determinar la reactividad alérgica a los alimentos; por ello, se requiere de dietas de eliminación para evaluar las intolerancias alimentarias específicas. En 1985 se publicó un ensayo controlado sobre los efectos de una dieta oligoantigénica en 76 niños hiperquinéticos y se observó una mejoría de los síntomas en 62 (82%) y conducta normal en 22 (29%). La dieta consistió en 2 carnes (cordero y pollo), 2 carbohidratos (arroz y papa) y 2 frutas (manzana y banana), vegetales, calcio y vitaminas, durante 4 semanas. Actualmente, el término dieta de eliminación es más popular que el de dieta oligoantigénica. El interés sobre estas dietas y las de eliminación se encuentra en aumento, pero los estudios al respecto llegaron a resultados ambivalentes en cuanto a la eficacia.
La eficacia de la dieta se demostró en un gran estudio aleatorizado y controlado, realizado en los Países Bajos, en un grupo no seleccionado de 100 niños con TDAH. Esta investigación consistió en una fase de tipo abierto (fase 1) de 5 semanas de duración, con una dieta de eliminación restrictiva o una dieta control saludable, seguidas de una fase de prueba, a doble ciego y cruzada (fase 2). Luego de la prueba se observó la recaída de los síntomas de TDAH en 19 de 30 (63%) niños, independientemente de los niveles en sangre de la inmunoglobulina G (IgG). La utilidad de los niveles de IgG en sangre no fue avalada, pero sí se demostró que la dieta de eliminación restrictiva indica la influencia de los alimentos en el TDAH. No obstante, otros investigadores señalaron que el papel de la dieta de eliminación en el tratamiento del TDAH es incierto.
El diagnóstico de sensibilidad alimentario es complejo, demanda mucho tiempo y es agobiante para el paciente, la familia y el médico. En grupos seleccionados de pacientes con padres diligentes se justifica un período corto de 2 a 3 semanas de una dieta de eliminación restrictiva. En los casos en que se observan beneficios con la dieta se reintroducen los alimentos de a uno por vez, cada semana, hasta que se identifica el alimento responsable.
Desensibilización a los antígenos alimentarios
La alergia alimentaria se investigó en un estudio de desensibilización potenciada por enzimas en 40 niños con trastorno conductual hiperquinético inducido por los alimentos. De los 20 niños tratados, 16 volvieron a tolerar los alimentos previamente desencadenantes de síntomas, en comparación con 4 de los 20 pacientes tratados con placebo. La alergia alimentaria es un mecanismo posible para el síndrome hiperquinético.
Azúcar, aspartamo y TDAH
Algunos informes de casos aislados avalan las afirmaciones de los padres sobre el empeoramiento de la hiperactividad luego de la ingesta excesiva de caramelos o gaseosas dietéticas. Sin embargo, en la mayoría de los estudios controlados no se pudo demostrar un efecto adverso significativo de la sucrosa o el aspartamo.
En un metanálisis de 16 estudios publicados se concluyó que el azúcar en general no influye sobre la conducta o el rendimiento cognitivo en los niños, pero en un subgrupo pequeño no puedo excluirse este efecto.
Una explicación alternativa para las alteraciones cognitivas y la inatención inducidas por el azúcar es la hipoglucemia reactiva. En comparación con los adultos, los niños son más vulnerables a los efectos de la hipoglucemia sobre la función cognitiva. La evitación de alimentos que contienen sucrosa de absorción rápida en los niños de corta edad puede prevenir las exacerbaciones relacionadas con la dieta en el TDAH.
Los menores niveles en sangre de azúcar se asociaron con una alteración en la actividad eléctrica normal de la corteza cerebral.
En opinión de los padres hay un vínculo entre el azúcar y la conducta hiperactiva, que hace difícil que los estudios controlados o el asesoramiento médico puedan cambiar esta percepción.
La dieta cetogénica tiene un alto contenido en grasas y bajo en carbohidratos, y fue introducida para el tratamiento de la epilepsia en 1921. El mecanismo de la dieta cetogénica no se ha aclarado, pero los ensayos realizados en los niños con crisis de ausencia demostraron que el efecto antiepiléptico se correlacionaba estrechamente con un equilibrio negativo de sodio y potasio. La reintroducción de los carbohidratos se asoció con la recurrencia de las descargas epileptiformes. Los niños con epilepsia frecuentemente tienen síntomas de TDAH y este trastorno se asocia comúnmente con descargas epileptiformes en el electroencefalograma. En los animales tratados con dieta cetogénica se demostró la disminución reversible en el nivel de actividad.
Deficiencia de hierro y TDAH
La deficiencia de hierro se asoció con diversos trastornos neurológicos, como el síndrome de piernas inquietas y las convulsiones febriles. En un ensayo se señaló una asociación entre los menores niveles séricos de ferritina y los trastornos cognitivos y de aprendizaje en los niños. En un ensayo con 68 pacientes consecutivos, entre 5 y 16 años, 54 varones y 14 mujeres con TDAH realizaron determinaciones de los niveles séricos de ferritina y una comparación entre los grupos con valores bajos y elevados de esta proteína. No se encontró una diferencia significativa entre los grupos con niveles séricos disminuidos o elevados de ferritina en la gravedad o la frecuencia del TDAH y los síntomas comórbidos o la respuesta a la terapia. En esta cohorte tampoco pudo demostrarse un papel causal de los bajos niveles séricos de ferritina y la deficiencia de hierro en el TDAH.
Es necesaria la realización de estudios controlados para determinar el posible papel causal de la deficiencia de hierro en el TDAH, así como de los niveles séricos de ferritina y el suplemento con hierro como predictor potencial o la intervención para optimizar la terapia estimulante.
Deficiencia de cinc y TDAH
Las investigaciones publicadas sobre el papel del cinc en el TDAH demostraron bajos niveles de este metal en el suero, los glóbulos rojos, el pelo, la orina y las uñas en los niños afectados. La mayoría de los estudios se realizó en los países de Oriente Medio, Turquía e Irán, zonas con deficiencia endémica de cinc.
El cinc es un cofactor para el metabolismo de los neurotransmisores y ácidos grasos y también regula el metabolismo de la dopamina involucrado en el TDAH. Se evaluó la relación del cinc con los suplementos con AGE y los estimulantes en el tratamiento del TDAH y se encontró que la respuesta a la d-anfetamina fue linear con los niveles de cinc. Los ácidos grasos pueden aportar beneficios en el TDAH, al mejorar o compensar los niveles limítrofes de cinc. Los suplementos con este metal tienen valor en el tratamiento de los niños con TDAH residentes en el Oriente Medio en zonas endémicas con deficiencia de cinc, pero su incorporación en el arsenal terapéutico del TDAH en los EE.UU. no ha sido bien definida.
Otras alternativas en la dieta
El concepto de medicina ortomolecular y terapia megavitamínica se refiere al uso de una combinación de nutrientes y minerales propuestos para el logro de un ambiente molecular óptimo para la mente. Sin embargo, no se ha probado el valor de este tratamiento propugnado para la hiperactividad, el retardo mental y el síndrome de Down.
En un estudio cruzado y a doble ciego con terapia megavitamínica en 41 niños con TDAH no se demostró un beneficio significativo en los puntajes conductuales y en el 25% la conducta fue más disgregada. Además, los niveles séricos de transaminasas excedieron el límite superior normal en el 42% de los niños en tratamiento con vitaminas. Las megadosis de algunas vitaminas no están exentas de hepatotoxicidad y su eficacia no ha sido confirmada.
Patrón de la dieta saludable en la prevención y el tratamiento del TDAH
En el estudio Australian Raine se analizó la relación entre los patrones dietéticos y el TDAH en una cohorte poblacional de recién nacidos vivos seguidos hasta los 14 años. Se identificaron dos patrones dietéticos principales: la dieta saludable y la dieta occidental. El patrón de dieta occidental asociado con el diagnóstico de TDAH contiene una alta ingesta de grasas totales, grasas saturadas, azúcares refinados y sodio y una deficiencia de ácidos grasos omega-3, fibras y folatos. El patrón de la dieta saludable, no asociado con el diagnóstico de TDAH, es rico en pescado, vegetales, frutas, legumbres y alimentos integrales. La relación entre la dieta occidental y el TDAH puede estar mediada por otros factores, como el mal funcionamiento familiar y el distrés emocional, que lleva a la ingesta de alimentos ricos en grasas. No obstante, independientemente de la causa específica, una modificación en el patrón alimentario de los niños con TDAH puede ofrecer una alternativa terapéutica.
Resumen y conclusión
Los investigadores ofrecieron diversas terapias alternativas para el TDAH, como sustitutos o complementos de los fármacos o el tratamiento conductual. Las indicaciones para la terapia dietética comprenden: en primer lugar, el fracaso de la medicación o la aparición de reacciones adversas; segundo, la preferencia de los padres o los pacientes; tercero, la aparición de síntomas o signos de deficiencia mineral y, por último, la necesidad de sustituir una dieta (occidental) relacionada con el TDAH por otra saludable, no vinculada con el trastorno. La dieta constituye una etiología ambiental del TDAH que es susceptible de modificación.
Las dietas oligoantigénicas, de eliminación y libres de aditivos son complicadas, difíciles de implementar, con frecuencia impracticables y están indicadas en pacientes seleccionados. La administración de suplementos es simple, son relativamente económicos y más aceptables para el paciente y su familia. La educación pública sobre un patrón de dieta saludable y en el estilo de vida para evitar o controlar el TDAH puede ser eficaz a largo plazo.