Resumen
Introducción: Las dificultades del lenguaje (DL) conllevan inconvenientes en el contexto familiar, escolar y social, siendo fundamental la pesquisa e intervención temprana. En Atención Primaria de Salud (APS) el lenguaje se evalúa en el marco del desarrollo psicomotor, a los 4 años, mediante el test TEPSI. Objetivo: Establecer la concordancia entre pruebas de lenguaje específicas efectuadas por fonoaudiólogos y el TEPSI en la pesquisa de DL de preescolares. Metodología: Durante 2006 se evaluó a todos los niños entre 3 y 5 años asistentes a dos establecimientos de educación preescolar de nivel socioeconómico bajo, del área norte de la Región Metropolitana de Santiago. La información se obtuvo en forma simultánea y a ciego mediante aplicación del TEPSI por enfermeras y dos pruebas específicas aplicadas por fonoaudiólogos. Se estableció la concordancia y discordancia entre ambas evaluaciones, además de la relación entre gravedad de las DL y los resultados del TEPSI. Resultados: De un total de 219 niños, 194 (89%) completaron la evaluación con los instrumentos señalados. El 48.8% presentó DL según la evaluación fonoaudiológica y el 13.9%, según el TEPSI. La concordancia fue escasa (kappa 0.2), la discordancia fue altamente significativa p < 0.0000. Se puso de manifiesto una tendencia significativa a presentar dificultades en el subtest de lenguaje del TEPSI a mayor gravedad de las DL (p < 0.0000). Conclusión: Destaca la alta frecuencia de DL en la población estudiada y la escasa concordancia entre las pruebas aplicadas en APS y la evaluación fonoaudiológica, aun cuando el subtest de lenguaje del TEPSI tiende a pesquisar las DL más graves. Los hallazgos invitan a replantear las estrategias de pesquisa utilizadas en APS y a la implementación de programas integrales de estimulación en poblaciones desfavorecidas, consideradas de riesgo para las dificultades del lenguaje.
Palabras clave
lenguaje, déficit de lenguaje, evaluación del desarrollo psicomotor, TEPSI, preescolares
Abstract
Introduction: Language delay (DL) is a cause of difficulties within the family, the school and social environment. Early detection and intervention are crucial. In Primary Care (APS), children at the age of 4 undergo developmental screening using the TEPSI test, which includes language assessment. Goal: To determine the frequency of DL in pre-school children evaluated with specific tests for language, and to establish their concordance with TEPSI. Methods: All children aged 3 to 5, attending 2 low-income bracket pre-school facilities in the North Metropolitan Area of Santiago(Chile) were evaluated during 2006. The information was obtained in a blind and simultaneous mode by means of TEPSI performed by nurses, and language tests performed by speech therapists. A performance < p10 or < 2SD in one or more language tests was considered as DL. The concordance and discordance between both evaluations and the relationship between the severity of DL and the results of TEPSI were established. Results: From a total of 219 children, 194 (89%) completed the evaluation. 48% had a DL by according to language evaluation and 13.9% by according to TEPSI. The concordance between both evaluations was poor (Kappa 0.2), with a highly significant discordance p < 0.0000. There was a significant trend to present difficulties in the TEPSI when there is more severe DL (p < 0.0000). Conclusion: We found a high frequency of language problems in the studied population, as well as poor concordance between the tests used in APS and language evaluation performed by speech therapists. The different aspects of language that the tests evaluated could be the cause of discordance. The findings lead us to reconsider the screening strategies used in Primary Care, and to implement language stimulation programs for the underprivileged population considered at high risk of DL.
Key words
language, language problems, developmental screening, TEPSI, preschool
Artículo completo
ALTA FRECUENCIA DE DIFICULTADES DE LENGUAJE EN LA POBLACION PREESCOLAR
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Introducción
El lenguaje es una de las funciones cerebrales superiores, cuyo desarrollo está estrechamente ligado al desarrollo cognitivo y social; su progresión depende fundamentalmente de la predisposición genética, la indemnidad de la funciones neurosensoriales y de un contexto apropiado que promueva el desarrollo de las habilidades comunicativas.
Las dificultades de lenguaje (DL) y habla son las discapacidades más prevalentes en la población infantil; tienen impacto negativo en el desarrollo global del niño, tanto en sus relaciones sociales como en su vida afectiva, en el logro de habilidades cognitivas y, posteriormente, en el aprendizaje escolar.1-4 En ausencia de una intervención adecuada, estos problemas persistirán hasta la vida adulta en proporciones del orden del 40% al 60%,4,5 e implican en algunos casos el desempeño en trabajos menores, así como dificultades en el ajuste social.6-8 Por este motivo, la prevención y pesquisa temprana de estos déficit es un desafío para la salud pública y para los profesionales que supervisan de la salud y bienestar de los niños.
De acuerdo con lo expuesto, la Academia Americana de Pediatría9 recomienda la vigilancia del desarrollo en general, incluyendo el lenguaje, como parte rutinaria de la supervisión de salud. Además, existe un respaldo legislativo para incorporar a los niños con discapacidad a un programa de intervención temprana.
En nuestro país, los sectores público y privado de salud funcionan como dos sistemas completamente separados. En el sector privado, la pesquisa de los trastornos del desarrollo habitualmente se basa en una evaluación clínica subjetiva realizada por el pediatra; además, los profesores realizan evaluaciones globales del desempeño de los niños durante el año o como parte de las pruebas de ingreso a la educación escolar.
En el sector público, que se rige por las recomendaciones del Ministerio de Salud (MINSAL),10 las enfermeras aplican la escala de desarrollo psicomotor TEPSI11 a los niños de 4 años. Esta prueba, que se utiliza también para la evaluación del progreso de los párvulos en los establecimientos de educación preescolar, no ha sido actualizada desde su elaboración en los años ’80, ni tampoco se ha revisado su vigencia e impacto en la evaluación de los niños.
Por otro lado, en el contexto del perfil de morbilidad prevalente, la preocupación acerca de la normalidad del desarrollo infantil en sus distintos aspectos está pasando a ser un motivo de consulta cada vez más frecuente. Los niños en que se identifican DL en cualquiera de los sistemas de atención son derivados a Escuelas de Lenguaje o bien a evaluación por fonoaudiólogos.
Este estudio pertenece a una línea de investigación acerca de las dificultades de lenguaje en preescolares.12 El objetivo es evaluar la concordancia entre el test TEPSI y la evaluación fonoaudiólogica, para la pesquisa de DL en párvulos asistentes a educación preescolar.
Metodología
El presente es un estudio transversal, que evalúa una cohorte de niños de 3 a 5 años, de nivel socioeconómico bajo, de una comuna urbana del área norte de la Región Metropolitana de Santiago.
Durante 2006 se evaluaron los niños en los establecimientos de educación preescolar a los que asisten regularmente. Para tal efecto se dispuso de una sala con las condiciones adecuadas para este tipo de evaluación. Se solicitó el consentimiento informado de los padres, que en su totalidad accedieron a participar del estudio.
En forma simultánea y a ciego se recopiló información acerca de dos aspectos:
1. Aplicación del test TEPSI por enfermeras. Este test, que se realiza de rutina a los 4 años, ha sido diseñado para evaluar el desarrollo psicomotor entre los 2 y 5 años. Está constituido por tres subsistemas que miden las áreas de lenguaje, coordinación y motricidad, el resultado final refleja la sumatoria de las tres áreas evaluadas. Para los efectos de este estudio, se analizó sólo el rendimiento en el área de lenguaje, independiente del resultado final. Se catalogó el desempeño de acuerdo con los estándares nacionales, como normal, de riesgo o con retraso, considerando estas últimas categorías como rendimiento deficitario.
2. Evaluación del lenguaje efectuada por fonoaudiólogos, mediante dos pruebas específicas. El test para evaluar Procesos de Simplificación Fonológica, conocido como TEPROSIF.13 Esta prueba evalúa el nivel fonológico del lenguaje entre los 3 y los 5 años y 11 meses. El otro instrumento utilizado fue el Test Exploratorio de Gramática Española (TEGE) de A. Toronto,14 según su aplicación en Chile, el cual consta de dos secciones: una mide aspectos sintácticos en la dimensión comprensiva, y la otra, aspectos sintácticos en la dimensión expresiva en niños entre 3 años y 6 años y 11 meses. Ambos tests son de uso frecuente en el ámbito nacional para evaluar niños con DL.
El rendimiento individual fue catalogado de acuerdo con dos categorías: normal o con déficit. El rendimiento se consideró deficitario si al menos en una de las pruebas aplicadas el puntaje obtenido fue igual o inferior al percentilo 10 o 2 desviaciones estándar bajo la media de su rango etario, dependiendo de cada test.
Para el análisis de los resultados se contempló el número de tests alterados por niño, considerando cada sección del TEGE por separado. Se estableció compromiso grave de lenguaje si el rendimiento de los niños en los tres ítem estaba disminuido. Se excluyeron las dificultades que afectan solamente el habla, como las dislalias y la tartamudez.
Criterios de exclusión
Al considerar los rangos de edad contemplados en las pruebas utilizadas se excluyeron del estudio aquellos niños mayores de 5 años y los menores de 3 años en el momento que les correspondió la evaluación. Además, se excluyeron aquellos preescolares que no colaboraron en la aplicación de los instrumentos después de un segundo intento.
Análisis estadístico
Los datos obtenidos fueron recopilados en una planilla Excel y luego analizados con el programa estadístico Epi 6.
Se analizó la concordancia entre las pruebas a partir del desempeño de los niños en el TEPSI y en la evaluación fonoaudiológica, mediante el índice kappa y según el siguiente criterio. Concordancia escasa: 0.00-0.20; regular: 0.21-0.40; buena: 0.41-0.60; sustancial: 0.61-0.80; casi perfecta o perfecta: 0.81-1.00.15
Para el análisis de discordancia se utilizó la prueba de chi cuadrado de Mc Nemar, calculado manualmente.
Se estudió la relación entre la gravedad del compromiso de lenguaje según la evaluación fonoaudiológica y la presencia de DL en el TEPSI, utilizando la rutina de chi cuadrado de tendencia; se consideró significativo un valor de p < 0.05.
Dado que no hubo selección al azar ni cálculo de tamaño muestral de los establecimientos de educación preescolar de la comuna, el presente estudio se basa en una muestra de oportunidad, por ello se evita el uso de técnicas de inferencia estadística.
Resultados
Se reclutaron 219 niños, cuyo rango de edad comprendía entre 3 y 5 años, 0 días al momento de la evaluación. Ciento veintitrés (56%) eran de sexo femenino.
A 211 niños (96.3%) se los evaluó con las pruebas fonoaudiológicas y a 202 (92%) se les aplicó el TEPSI. Del total de la muestra, 194 niños completaron ambas evaluaciones, lo que corresponde al 89%.
En 17 preescolares no se logró aplicar el TEPSI: 6 de ellos por falta de colaboración y 11 debido a inasistencias reiteradas. Ocho niños no colaboraron en la evaluación fonoaudiológica.
En 103 (48.8%) de los párvulos en que se aplicó la evaluación fonoaudiológica se pesquisaron DL. Según el desempeño obtenido en el TEPSI, 28 de 202 preescolares (13.9%) presentaron déficit en el área de lenguaje. El resultado global del TEPSI resultó alterado en 22 niños (10.9%).
La concordancia entre el TEPSI y las pruebas aplicadas por los fonoaudiólogos se ilustra en la Tabla 1. El índice kappa fue de 0.2, lo que indica escaso acuerdo entre los dos métodos de evaluación empleados.
Al analizar las discordancias por chi cuadrado de Mc Nemar se obtiene una diferencia altamente significativa (p < 0.0000). Esto refleja que los niños que son catalogados sin DL de acuerdo con su desempeño en el TEPSI pueden presentar algún problema detectado por la evaluación fonoaudiológica.
Al desglosar los resultados según el número de ítem deficitarios en la evaluación fonoaudiológica, se pone de manifiesto que a mayor gravedad de las DL mayor probabilidad de presentar déficit en el área de lenguaje del TEPSI, como se puede observar en la Tabla 2.
Discusión
La alta frecuencia de DL pesquisada en los preescolares participantes en el estudio sobrepasa las tasas esperadas según estudios internacionales16-20 e investigaciones realizadas en nuestro medio,21 pese a que se desconoce la prevalencia en la región.
Para un adecuado análisis de los hallazgos hay que considerar que la población a la que pertenecen los niños tiene un índice de pobreza de 40% y que 60% de los jefes de familia tiene sólo educación básica, lo que sobrepasa la tasa nacional (CESFAM Cristo Vive: Diagnóstico de Salud 2007). La relación entre la pobreza y el menor desarrollo infantil ha sido ampliamente demostrada.22-24
Pese a que los hallazgos respaldan la aplicación de instrumentos estandarizados para la identificación de DL,25 la dificultad que encontramos al planificar el presente estudio radicó en la selección del instrumento de tamizaje, ya que no contamos con una prueba que sea universalmente aceptada para este fin.18 Con el propósito de aumentar la precisión de la pesquisa de las DL, implementamos una serie de medidas, las que secundariamente llevaron a la disminución de la costo-efectividad de la evaluación. Dichas medidas fueron la utilización de más de un test validado en nuestro medio y su aplicación por fonoaudiólogos, profesionales que no se encuentran habitualmente en APS, en los establecimientos de educación preescolar a los que asisten los niños.
Debido a que no contamos con un gold standard, usamos la prueba de concordancia (coeficiente kappa) para medir el grado de coincidencia entre los distintos instrumentos empleados en la detección de DL; esta prueba estadística ha sido ampliamente difundida en la investigación clínica.26 Encontramos poco acuerdo, aun cuando es destacable que el TEPSI tiende a pesquisar los compromisos más graves. Esto podría ser explicado en parte por los aspectos de lenguaje que evalúa. Dichos ítem miden principalmente aspectos cuantitativos (cantidad de palabras, uso de frases) muy generales y manejo de vocabulario básico. Por lo tanto, es factible que niños que hayan alcanzado cierto nivel de desarrollo lingüístico, aunque éste sea deficitario para su edad, aparezcan dentro de rangos normales en la prueba.
Pero además es importante tener en consideración que la aplicación reiterada del TEPSI en la evaluación de los niños, tanto en los establecimientos de educación preescolar como en los controles de supervisión de salud en APS, podría determinar un proceso de aprendizaje del test, disminuyendo su real utilidad como prueba diagnóstica.
Por último, hay que tener presente que para el análisis utilizamos sólo los resultados del subtest de lenguaje del TESPI, considerándolo alterado en presencia de riesgo o retraso, independiente del resultado final. De acuerdo con la normativa vigente, sólo son derivados a estimulación los niños que fracasan en la globalidad del test, independientemente del desempeño de cada área en particular; esto implica que sólo el 81.5% de los preescolares que fueron pesquisados con DL según TEPSI, habrían sido derivados para intervención; esta cifra es coincidente con estudios previos.27
Ciertamente, existe riesgo de sobredetección de niños con DL, lo que podría determinar un mayor esfuerzo en la evaluación preliminar, no obstante hay mayor riesgo en la falta de identificación de los niños con problemas, lo que posterga una intervención beneficiosa e implica un mayor gasto a los sistemas de atención de salud y educación.
Conclusión
Destaca la alta frecuencia de problemas de lenguaje en la población estudiada. La gran mayoría de los niños no fue identificado mediante las pruebas actualmente utilizadas en APS, a pesar de evidenciarse una tendencia a la pesquisa de las DL más graves. Estas diferencias podrían deberse a los aspectos incluidos en el TEPSI en relación con los ítem de lenguaje, los que apuntan más bien a aspectos cuantitativos y son muy básicos para cada rango de edad, afectando la pertinencia de este instrumento en la pesquisa de niños con DL.
Estos hallazgos invitan a dar una mirada crítica a las estrategias de identificación utilizadas en APS e implementar programas universales de estimulación en poblaciones desfavorecidas, orientados a las DL específicas que los niños presentan.
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