Resumen
Objetivos: Diseñar un sistema de evaluación de la calidad de registro y codificación en CIE-9-MC en las historias clínicas informatizadas (HCI) en atención primaria; comprobar la factibilidad de su aplicación. Métodos: La totalidad de los médicos de atención primaria (n = 1 390) del servicio vasco de salud Osakidetza disponen de acceso a la historia clínica informatizada de sus pacientes; se evaluaron las anotaciones que dichos clínicos realizaron durante un año. Se aplicaron, de modo secuencial, tres criterios: utilización suficiente de las HCI (promedio superior a 4 anotaciones/paciente/año), registro de diagnósticos (porcentaje de anotaciones no asociadas a diagnóstico < 22%), concordancia entre diagnóstico y CIE-9-MC (suma de codificación no válida inferior a 10%). Las tasas anuales de patologías en los pacientes de los médicos que superaron los tres criterios se contrastaron con dos registros previos de morbilidad atendida. Resultados: Un 31% de los médicos consignaron y codificaron adecuadamente los diagnósticos de sus pacientes; los restantes mostraron una escasa utilización de la HCI (25%), registro insuficiente de diagnósticos (22%) o un número excesivo de errores de codificación (23%). En los médicos que superaron la evaluación se comprobó que las tasas de patologías eran similares a las de los archivos de referencia y no se detectó subregistro. Conclusiones: Existen diferencias importantes en las anotaciones que los profesionales sanitarios realizan en las HCI. La creación de bases de datos sanitarios con fines administrativos requiere instrumentos que verifiquen la calidad de los registros y la implantación de medidas que aumenten la motivación de los clínicos.

Palabras clave
clasificación de enfermedades, CIE-9-MC, atención primaria, historia clínica, sistemas de información

Artículo completo
(castellano)
Extensión:  +/-5.65 páginas impresas en papel A4
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Abstract
Objectives: to develop a method for evaluating the quality of registry and ICD-9-CM codification in electronic medical records (EMR) in primary health care; to assess its application feasibility. Methods: The entries over 1-year period of the 1 390 primary health care physicians in the Basque National Health Service/Osakidetza were evaluated. Three criteria were applied sequentially: EMR adequate utilization (mean > 4 notes/patient/year), registry of diagnoses (percentage of entries not related to diagnosis < 22%), agreement between diagnosis and ICD-9-CM code (addition of no valid codes < 10%). The annual rates of diagnostic groups were confronted with two previous registered morbidity databases. Results: 31% of doctors sufficiently recorded and codified their patients' diagnoses; the remaining physicians showed deficient utilization of EMR (25%), inadequate diagnosis registry (22%) or excessive rate of coding mistakes (23%). Rates of pathologies in doctors passing the evaluation were similar to the ones from reference databases and under-registry was not detected. Conclusions: Quality of entries in EMR varies widely across physicians. The development of administrative databases requires the use of instruments to verify quality of registers and the implementation of measures to improve the clinicians' motivation.

Key words
diseases classification, ICD-9-CM codes, primary health care, medical records, information systems