Key words
trans-sphenoidal approach, endoscopic surgery
Artículo completo
CIRUGIA ENDOSCOPICA ENDONASAL TRANSESFENOIDAL
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Introducción
Los tumores hipofisarios que aparecen en la base del cerebro representan el 25% de todos los tumores endocraneales. Debido a su localización críptica y a su crecimiento lento los tumores de la glándula pituitaria presentan ciertos desafíos para el diagnóstico y el tratamiento. Las alternativas del abordaje de esta patología incluyen medicación, cirugía, radioterapia o la combinación de cirugía con radioterapia. Existen dos objetivos asociados con el tratamiento de un tumor de la pituitaria. El primero es disminuir la secreción hormonal hasta un nivel normal, de manera de preservar la función de la hipófisis y revertir los cambios metabólicos. El segundo objetivo es reducir o extirpar el tumor antes de que comience a afectar otras partes del cerebro. Las estrategias de tratamiento se basan en la capacidad secretora del tumor y en su tamaño. Para obtener el control inmediato del nivel hormonal y recuperar la función visual, la técnica de elección para el tratamiento de los tumores hipofisarios es la microcirugía, técnica que generalmente se realiza por vía transesfenoidal. El abordaje transesfenoidal tradicional con el empleo de un microscopio para cirugía de la hipófisis puede ser llevado a cabo por vía transnasal, transeptal o sublabial a través de una o ambas fosas nasales. Sin embargo, con el microscopio la iluminación y el ángulo de los campos visuales se encuentran restringidos. Además, este método requiere la disección amplia de la mucosa y el septum, como también un vendaje oclusivo luego de la operación. Luego de la intervención los pacientes experimentan tumefacción y dolor facial.
Con el perfeccionamiento de la calidad de la visualización y la amplificación de las imágenes obtenidas con el endoscopio, en los últimos años los otorrinolaringólogos han utilizado las técnicas endoscópicas para el diagnóstico y tratamiento de la patología sinusal y de las lesiones de la base del cráneo. Actualmente se reconoce que ésta es una técnica segura para la cirugía sinusal. Este tema ha se ha granjeado el interés de los neurocirujanos ya que abría la posibilidad de usar los endoscopios para cirugías de la glándula pituitaria.
Las principales ventajas de este abordaje son su simplicidad y el rápido acceso a la silla turca. Por otra parte, con esta técnica se evita la disección y reconstrucción de las estructuras septales y nasales, de manera que se reducen los inconvenientes estéticos y funcionales que se suscitan con otros abordajes como el sublabial, el transeptal, el transetmoidal externo o cualquier tipo de incisión nasal. Además, este método no sólo proporciona el acceso endonasal directo sino que provee una visión panorámica del interior de los senos esfenoidales, de la silla turca y de la cavidad tumpral. Probablemente la cirugía endoscópica endonasal permita intervenciones reiteradas con mayor sencillez que las alcanzadas por medio de otros abordajes.
Técnica quirúrgica
La cirugía se realiza bajo anestesia general con intubación endotraqueal. El paciente se coloca en posición supina y con sus caderas levemente flexionadas (10° de elevación sobre el tórax). La cabeza del paciente es rotada 15° hacia la derecha y extendida levemente por sobre el plano horizontal. La cabeza se fija en esta posición con la utilización de un soporte con forma de letra C. Se prepara la región periumbilical del abdomen para la obtención de material para un injerto de tejido adiposo. El paciente, el dispositivo fluoroscópico en forma de C y la cámara de endoscopia y video se cubren con técnica aséptica. Nuestro equipo utiliza endoscopios rígidos de 3.7 mm y 1.9 con lentes de 0° y 30°. Los instrumentos quirúrgicos se introducen cerca y paralelos al endoscopio a través de una misma fosa nasal. El cirujano sostiene el endoscopio del lado de su extremidad inhábil pero de manera tal que la función de su mano permanezca intacta. La mucosa nasal se descongestiona con la aplicación local de una solución descongestiva y con una inyección de epinefrina al 1:300 000. Luego, se empuja el cornete medio hacia uno de los lados con un espéculo de nariz para agrandar la cavidad nasal y para localizar el orificio del seno esfenoidal. La mucosa nasal que rodea el orificio se coagula con la utilización de fórceps bipolares. Acto seguido se lleva a cabo la esfenoidotomía en el piso del seno esfenoidal mediante el empleo de un microtaladro de alta velocidad que realiza pequeños orificios y así crear una abertura de 1.0 a 1.5 cm de diámetro. El septum del seno esfenoidal es cuidadosamente identificado por el endoscopio para permitir una mejor orientación anatómica hacia el plano esfenoidal, la pared anterior de la silla turca, el piso selar, las protuberancias óptica y carotídea, el receso opticocarotídeo y la indentación clival con el objetivo de localizar el tumor hipofisario. Para la apertura del piso selar se utiliza un microtaladro de alta velocidad que realiza orificios de muy pequeño tamaño y curetas. En la duramadre se practica una apertura en cruz con un cuchillo de diamante. El tumor se reseca bajo visualización endoscópica directa con curetas de Hardy y fórceps especiales. La remoción del macroadenoma requiere la introducción de un endoscopio de 1.7 mm y 30° en la silla turca para realizar la inspección del tumor remanente y para facilitar la remoción total del tumor hipofisario. Si la cavidad creada por la resección del tumor es de grandes dimensiones o si durante la operación se detecta una pérdida de líquido cefalorraquídeo se coloca un colgajo adiposo extraído del margen inferior del ombligo. Luego de una cuidadosa cauterización se reduce el cornete inferior y se rocía con neomicina la mucosa nasal. No se utiliza vendaje nasal (Figura 1).
Material y métodos
Sesenta y seis pacientes fueron sometidos al abordaje transesfenoidal en el que se utilizaba un endoscopio rígido a través de una de las fosas nasales, desde enero de 1997 hasta julio de 1999. De los 66 casos, 32 eran prolactinomas; 13, adenomas secretores de hormona del crecimiento; 2, enfermedad de Cushing, y 19, adenomas no funcionantes. Todos recibieron un seguimiento de más de un año de duración.
Resultados
La resolución completa o la mejoría de los síntomas y la restauración de los niveles normales de hormonas se alcanzaron en 28 pacientes con prolactinoma, en 10 con tumores secretores de hormona del crecimiento, en 2 con enfermedad de Cushing y en 15 pacientes con macroadenomas no funcionantes. Cuatro prolactinomas presentaron compromiso cavernoso. Uno de ellos fue sometido a una nueva intervención para resecar el tumor en su totalidad y los 3 restantes recibieron farmacoterapia con bromocriptina. En 3 pacientes con macroadenomas residuales secretores de somatotrofina ubicados en el seno cavernoso se realizó tratamiento con sandostatin. Cuatro sujetos con adenomas no funcionantes se sometieron a la resección casi total. Debido a que quedaron restos del tumor en el seno cavernoso recibieron radioterapia dirigida a la porción remanente del tumor que comprometía al seno cavernoso. Durante el período de seguimiento no se encontraron complicaciones relacionadas con este tipo de abordaje en ninguno de los pacientes.
Discusión y conclusión
A pesar de que Griffith y Veerapen informaron un caso de abordaje endonasal de la región selar en 1987, el abordaje transefenoidal por vía endonasal no adquirió popularidad. En 1994 Cookes y Jones publicaron sus experiencias con la implementación de un abordaje endonasal y microscópico a la silla turca, sin complicaciones en el septum nasal, del seno cavernoso o de las piezas dentarias. La cirugía hipofisaria endoscópica endonasal transesfenoidal adquirió popularidad luego del espaldarazo aportado por el equipo liderado por Jankowski y por los trabajos de Jho junto a Carrau.
Nuestro abordaje presenta similitudes con esos informes en cuanto constituye un abordaje por vía nasal. La cirugía endoscópica brinda nuevas posibilidades para el tratamiento quirúrgico de los tumores hipofisarios no solamente porque proporciona un acceso endonasal directo sino también porque logra la visión panorámica dentro de los senos esfenoidales, la silla turca y la cavidad tumoral. La ventaja de la visualización de un endoscopio, especialmente de los que poseen lentes de 30° y 70°, con respecto a la cirugía que utiliza un microscopio es obvia en la región supraselar. Esta técnica elimina la necesidad del curetaje a ciegas de los tumores supraselares. Otra ventaja del endoscopio es que pueden verse las estructuras óseas que cubren las arterias carótidas y los nervios ópticos. A pesar de que con la técnica convencional con microscopio la incidencia de lesiones del hipotálamo, la arteria carótida y el sistema óptico es baja, es posible que la visualización endoscópica directa de esas estructuras disminuya el riesgo de lesión. La desventaja de las técnica endoscópica comparada con la cirugía microscópica convencional es que el cirujano debe operar con una visión bidimensional. Las imágenes endoscópicas aún son menos nítidas y menos claras que la visión directa tridimensional del microscopio. La diferencia en la percepción de la distancia constituye la ventaja principal del endoscopio estereoscópico que actualmente está disponible para su comercialización. Recientemente la adición de un dispositivo limpiador de la lente que combina la irrigación con la succión elimina la necesidad de la remoción periódica del endoscopio del campo quirúrgico para efectuar su limpieza. La función del dispositivo limpiador de la lente recuerda el del limpiaparabrisas de los automóviles.
La cirugía endoscópica y la realizada con la ayuda del microscopio se diferencian bastante entre sí, y cada una de esas técnicas requiere un entrenamiento específico. De hecho, se requiere un tiempo de aprendizaje para un cirujano no familiarizado con un endoscopio; su utilización necesita habilidades quirúrgicas distintas de las necesarias en las técnicas de microcirugía debido a que el endoscopio debe manipularse con la mano no dominante y los instrumentos quirúrgicos con la otra. El endoscopio y los instrumentos quirúrgicos deben entrar en la fosa nasal de forma paralela entre sí. Un cirujano sin experiencia en esta técnica puede verse frustrado si los dos instrumentos se chocan dentro del pequeño espacio quirúrgico. Este problema se soluciona con la práctica. El dispositivo para el soporte del endoscopio permite al cirujano el empleo de ambas manos y simultáneamente proporciona una visión continuada de la pantalla de monitorización.
La tecnología guiada por la computadora, los endoscopios estereoscópicos, el sistema de navegación estereotáxica y el desarrollo de monitores de televisión de alta definición pueden resaltar las posibles aplicaciones del endoscopio en la neurocorugía práctica. En la actualidad se dispone de tecnología asistida por computadora y de endoscopios estereoscópicos tridimensionales. Un sistema de televisión de alta definición permite mejorar la claridad y la nitidez de las imágenes. La técnica de la cirugía endoscópica hipofisaria endonasal puede simplificarse y perfeccionarse, además de beneficiarse, con la modificación de los instrumentos quirúrgicos.
La cirugía endonasal transesfenoidal puede emplearse en el tratamiento de tumores de la hipófisis sin complicaciones septales o sublabiales. Por medio de este procedimiento miniinvasivo se redujo el sufrimiento posoperatorio y se acortó el período de internación. En nuestra opinión, la resección completa de un tumor de hipófisis se alcanza con facilidad en el caso de los microadenomas con diámetros que estén por debajo de los 2 cm. En los macroadenomas con dimensiones mayores de 2 cm deben observarse en detalle y es posible que requieran una segunda operación. La redioterapia posoperatoria se recomienda solamente para los tumores con compromiso del seno cavernoso. El procedimiento quirúrgico puede utilizarse tanto para los microadenomas como para los macroadenomas, y también para otras patologías localizadas en la región tales como las lesiones quísticas, los abscesos o los cordomas.
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