Resumen
Los valores elevados de glucosa y de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y la baja concentración de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) en los niños se asocian con un alto riesgo de enfermedad cardiovascular en la vida adulta. El objetivo de este estudio fue realizar una revisión de la dislipidemia en niños de países desarrollados y en vías de desarrollo durante el siglo XXI. Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica por computadora y se instó a algunos especialistas en el tema a que enviasen sus trabajos publicados y los aún no publicados. Dado que los factores ambientales y genéticos juegan un papel importante en el proceso de la dislipidemia aterogénica, se sostiene que los cambios en el estilo de vida desde edades tempranas constituyen soluciones sustentables para alcanzar una población saludable. En este aspecto, las responsabilidades personales y familiares resultan cruciales; es necesario remarcar las fallas del gobierno en ayudar y controlar los importantes factores ambientales que están llevando a nuestros niños a padecer enfermedades prematuras y una mayor mortalidad. Es necesario realizar estudios más amplios en cuanto a los criterios diagnósticos y manejos de dislipidemia en niños y adolescentes si se desea revertir el futuro de su salud cardiovascular y otras complicaciones asociadas a la dislipidemia.
Palabras clave
dislipidemia, niños, adolescentes, salud cardiovascular, actividad física
Abstract
High concentration of glucose and low density lipoprotein and low concentration of high density lipoprotein in children are associated with a high risk of cardiovascular disease later in life. The purpose of this manuscript was therefore to review childhood dyslipidemia from both the developed and developing countries using individual studies published during the 21st century. A computerized literature search was carried out and some few individuals in the area were requested to send some of their recent unpublished and published reports in the field. Though environmental and genetical factors play a major role in atherogenic dyslipidemia process, changes in lifestyle at an early age are sustainable solutions for a healthy population. Furthermore, while personal and parental responsibilities remained crucial, it also falls on the government to help control powerful environmental factors which are leading our children to premature ill health and mortality. There is a need of large studies for the diagnoses and management of dyslipidemia in children and adolescents if the future of cardiovascular health and other associated complications of dyslipidemia are to be turned around.
Key words
dyslipidemia, children, adolescent, cardiovascular health, physical activity
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Agradecimiento: Se agradece el apoyo financiero recibido del South African Medical Research Council y de la National Research Foundation. Cualquier opinión, resultados y conclusiones o recomendaciones expresadas en este material corresponde a los autores; por lo tanto, las citadas fuentes de financiación no aceptan ninguna responsabilidad al respecto. Los autores agradecen a los administradores de Ellisras Longitudinal Study por proporcionar apoyo técnico para la preparación de este manuscrito. Se agradece a Monyeki EM y Malatji MJ (Makgoka High School, provincia de Limpopo) por la edición de este manuscrito.
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Artículo completo
DISLIPIDEMIA Y SALUD CARDIOVASCULAR EN PEDIATRIA
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Introducción
La dislipidemia es un trastorno determinado por factores genéticos y ambientales. Se define como la concentración anormal de lípidos o lipoproteínas en sangre.1 La tolerancia aumentada a la glucosa se determina por un valor de glucosa elevado en plasma y marca el comienzo de la diabetes, mientras que un nivel elevado de colesterol total aumenta el de los triglicéridos, de las partículas pequeñas de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y disminuye los valores de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). Esto se vincula con una alta incidencia de dislipidemia aterosclerótica.2-5 El proceso de la dislipidemia aterosclerótica comienza en alguno de los cuatro períodos de crecimiento críticos de un individuo: la vida intrauterina, la primera infancia, la niñez o la adolescencia; con progresión en la vida adulta.6 Esto podría ser un factor de riesgo independiente (período de latencia de 30 a 40 años) para la aparición de hipertensión arterial (HTA), factores de riesgo cardiovascular en el síndrome metabólico, diabetes tipo 2, adelgazamiento anormal de la pared vascular, disfunción endotelial de la hipertrofia ventricular izquierda, mayor riesgo de aparición de HTA, enfermedades coronarias, accidentes cerebrovasculares (ACV), problemas respiratorios y algunas neoplasias en etapas posteriores de la vida.1,6-10 En vista del aumento de los problemas en salud pública que genera el estilo de vida en las enfermedades crónicas de los adultos, es comprensible que sea necesario comprender y cuantificar los cambios en los perfiles lipídicos desde edades más tempranas y a lo largo de la vida. Esto permitiría tomar decisiones precoces y adecuadas acerca del manejo de cada niño y, a su vez, disminuiría el costo económico en salud de esta epidemia en la vida adulta.
El objetivo de este estudio fue realizar una revisión de pacientes pediátricos (1 a 22 años de edad) de países tanto en desarrollo como desarrollados. Se utilizaron estudios individuales publicados en idioma inglés durante el siglo XXI.
Método
Búsqueda bibliográfica
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica de artículos publicados sometidos a arbitraje, a partir de Medline, Evidence-Base Child Health (Revisión Cochrane de revistas), The Cochrane Library y Cochrane Child Health Field. Se realizó una búsqueda manual en las siguientes revistas: African Journal for Physical, Health Education, Recreation and Dance, South African Journal for Research in Physical Education and Recreation, y se solicitó a algunos investigadores expertos en el tema que enviaran su material de investigación publicado e informes aun no publicados sobre el tema. Los términos de búsqueda para la identificación de los estudios fueron: colesterol total, triglicéridos, HDLc, LDLc, glucosa plasmática, folatos, TSH, hierro, hemoglobina, electrocardiografía, hipertensión ventricular izquierda y alteraciones isquémicas. Se excluyeron los estudios de pacientes de hospitales pediátricos. Se seleccionaron los estudios de población sana publicados desde el 1 de enero de 2000 al 31 de mayo de 2010.
Resultados
Tendencias en el perfil de lípidos
La definición de dislipidemia en niños y adolescentes es discutible.3,4,11,12 Los factores ambientales (por ejemplo: actividad física y dieta), las diferencias étnicas, la raza y las diferencias genéticas que producen susceptibilidad a padecer enfermedades cardiovasculares cumplen un importante papel al determinar los umbrales para la dislipidemia en niños y jóvenes.2-4,12 Se seleccionaron en esta revisión solamente los estudios que utilizaron los criterios diagnósticos clínicos que se resumen en la Tabla 1.2-4,12-15
Se registró la mayor prevalencia de HDLc (45%) en niños de 6 a 8 años en los países desarrollados en el trabajo de Carces et al,16 mientras que la prevalencia más baja de HDLc se registró en niños de 11 a 12 años, con un 14.4%17 (Tabla 2). En los países en desarrollo, el estudio de Matsha et al,18 registró la prevalencia más alta de HDLc (51.9%) en niños de raza negra de 10 a 16 años, mientras que la más baja fue del 3.2% y 10.6% para niños de 10 a 13 años19 (Tabla 2). En cuanto a los valores de triglicéridos, Misra et al20 informaron la mayor prevalencia, del 22.9% y 28.7%, para niños y niñas de 14 a 18 años, respectivamente, en los países en desarrollo. La mayor prevalencia en las naciones desarrolladas fue del 18.7% para niñas de Turquía de 10 a 17 años.11 Los factores de riesgo cardiovascular desde los perfiles lipídicos que se informaron fueron más importantes en los países en desarrollo en comparación con los países desarrollados (Tabla 2).
Discusión
Mecanismos subyacentes de la dislipidemia
La lesión aterosclerótica comienza a formarse en cualquiera de los cuatro estadios críticos de la juventud. La estría grasa fue el hallazgo patológico inicial de la aterosclerosis.3,12 Esta se caracteriza por la acumulación de macrófagos llenos de grasa dentro de la capa íntima de la arteria, que conlleva a la proliferación de las células de músculo liso de los vasos sanguíneos.21,22 Las células musculares migran a la íntima arterial y forman una lesión denominada fibrosa. Esta lesión es responsable de la evolución clínica desfavorable del infarto agudo de miocardio y el ACV isquémico. Ambos se producen por la obstrucción de la luz arterial o por ruptura de la placa con liberación de sustancias trombogénicas.
Se informó que la resistencia a insulina y la obesidad son los factores de riesgo más importantes en la patogénesis del síndrome metabólico.2,23 La obesidad lleva a la HTA por medio de la formación de un mayor tono vascular generado por una disminución de la biodisponibilidad de óxido nítrico debido al aumento del estrés oxidativo. Esto aumenta el tono simpático y la expresión de angiotensinógenos o del tejido adiposo que lleva a una activación del sistema de renina-angiotensina.4,21,22 Un bajo nivel de HDLc se asocia con niveles de triglicéridos elevados. Finalmente, los valores de triglicéridos aumentan en las partículas de HDLc, donde actuará la lipasa hepática que hidroliza a los triglicéridos. La pérdida de triglicéridos transformados en pequeñas partículas de HDLc que son filtradas por los riñones resulta en una disminución de la concentración de la apolipoproteína A (apoA) y DIC.22 La insulina promueve la transcripción del gen de la apoA y se relacionó su resistencia con la disminución de la biosíntesis de apoA.3,22 El aumento de la concentración de ácidos grasos plasmáticos lleva a la inducción del estrés oxidativo, a la inflamación y a la reactividad vascular subnormal que finalmente genera la resistencia a la insulina.21,22
Posible explicación y tratamiento
La interacción de los determinantes genéticos y hormonales es muy importante en la explicación de las dislipidemias en los niños.16 Además, se informó el impacto de las mutaciones del gen apoE sobre la variación normal del nivel de lípidos plasmáticos en niños.2,5,22,24 El polimorfismo de la apoE influencia el metabolismo de las lipoproteínas que contienen apoB y no DIC.5,24
El nivel elevado de HDLc en los niños podría ser la consecuencia de una dieta con alto contenido en grasas. Los bajos niveles de adipocitoquina aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular.5,24 Se ha demostrado que los niños que padecen una obesidad grave tienen una disfunción endotelial y una distensibilidad arterial disminuidas.21,25 Los cambios en la ingesta de grasas podrían llevar a predecir los cambios en los niveles de colesterol sanguíneo y, subsecuentemente, lograr una población saludable, activa y bien nutrida.
Aunque es posible tratar la obesidad, resulta difícil mantener la pérdida de peso.26 Las estrategias efectivas a largo plazo requieren recursos financieros importantes y niños bien motivados, contenidos a su vez por una familia confiable y responsable.27,28 Los cambios básicos del estilo de vida son más exitosos si se implementan desde edades tempranas6 y deberían incluir los siguientes aspectos: mayor actividad diaria, ejercicios regulares, modificación de los hábitos de alimentación poco saludables y reducción del tiempo dedicado a ver televisión.9,29 Además, se debe introducir una legislación similar a la que utiliza la industria del tabaco que sirve como ejemplo de lo que se puede lograr con una presión sostenida por parte de una comunidad científica comprometida, profesionales de la salud, padres y niños.
Los servicios de salud privada y pública en los países tanto desarrollados como en vías de desarrollo difieren en cuanto a calidad de servicio, diagnósticos y provisión de medicamentos. Es necesario que los Ministerios de Salud mejoren la salud pública con el fin de reducir la brecha que existe entre los ricos y pobres. Para alcanzar este objetivo, la comunidad de profesionales de la salud empleados por el gobierno deberían estar disponibles básicamente en áreas rurales para educar a los analfabetos acerca de los peligros que constituyen los factores de riesgo comentados. En las zonas urbanas debería haber un camino seguro, agradable y barato para pasear o andar en bicicleta para fomentar la actividad física. Sería necesario realizar un programa de promoción de la salud multifacético, dirigido a toda la población y, además, disponer de un servicio de salud primaria bien coordinado para realizar el diagnóstico precoz y el abordaje de las personas en riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Por último, el éxito de la política depende de la equidad, unificación y descentralización del servicio de salud para toda la población. La participación comunitaria es fundamental para el éxito de cualquier programa.
Conclusión
Es fundamental para el desarrollo económico sostenido en cualquier sociedad tener niños saludables, activos y bien nutridos. El gobierno tiene la responsabilidad de mantener a sus ciudadanos con una vida saludable y prolongada. No es suficiente decir que deben tener una dieta sana, no deben fumar, no deben beber ni consumir drogas, que deben reducir la ingesta de sal y azúcar, comer más frutas y vegetales y beber agua potable. Todos nosotros, tanto el gobierno, funcionarios y administradores, como científicos, educadores, líderes comunitarios, pediatras, médicos generales, nutricionistas, padres e hijos, debemos formar un espacio común, en los lugares de trabajo y foros de mercado que permitan que estas opciones saludables sean posibles.
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