Madrid, España (especial para SIIC)
La estabilidad diagnóstica ha sido definida como la medida en la que un diagnóstico es confirmado en evaluaciones consecutivas^1,2 y a falta de un correlato biológico puede representar la mejor prueba para validar y predecir el curso de los diagnósticos psiquiátricos.³ El trastorno bipolar es considerado una enfermedad crónica y como tal, una vez establecido, el diagnóstico debería ser estable. La comorbilidad médica y psiquiátrica es muy frecuente en pacientes diagnosticados de trastorno bipolar⁴ y puede contribuir a la inestabilidad del diagnóstico, sobre todo en las primeras consultas. Estudios previos sobre la estabilidad diagnóstica del trastorno bipolar han encontrado que ésta era moderada o alta,^1,5 pero otros trabajos indican una alta frecuencia de errores diagnósticos.⁶ En todo caso, pocos autores han investigado hasta el momento el cambio diagnóstico en el trastorno bipolar o las relaciones entre los distintos diagnósticos en su evolución. El objetivo del presente estudio fue llevar a cabo una evaluación ecológica en múltiples escenarios clínicos de la estabilidad temporal del trastorno bipolar y de los cambios diagnósticos habituales a lo largo de su curso. Para ello se describen los cambios de diagnóstico y los errores asociados en una muestra de 1 153 pacientes mayores de 18 años, todos ellos diagnosticados al menos en una ocasión de trastorno bipolar y con un seguimiento mínimo de 10 visitas. Utilizamos un registro clínico que recoge la atención psiquiátrica ambulatoria en dos Centros de Salud Mental y las asistencias en el servicio de urgencias y la unidad de hospitalización psiquiátrica de un área sanitaria urbana de 240 000 habitantes, aproximadamente. En total, 25 152 pacientes fueron atendidos desde el 1 de enero de 1992 al 31 de diciembre de 2004. Antes de iniciar el análisis se ha realizado la conversión automática de todos los diagnósticos a CIE-10. Entre los pacientes que cumplían los requisitos de inclusión se usó como criterio de estabilidad diagnóstica que mantuvieran el diagnóstico de trastorno bipolar en al menos el 75% de las visitas. De los 342 pacientes diagnosticados de trastorno bipolar en la primera consulta el 46.1% mantuvo el diagnóstico estable; sin embargo, se cometió un error inicial de subdiagnóstico, ya que 108 pacientes que posteriormente se mostraron estables no fueron diagnosticados en la primera visita. Inversamente, observamos que 184 de los 342 pacientes diagnosticados de trastorno bipolar en la primera visita obtuvieron en su evolución al menos un 25% de diagnósticos diferentes y podrían ser considerados como sobrediagnóstico inicial. En la última visita, 443 pacientes fueron diagnosticados como bipolares, pero 209 no mantuvieron criterios de estabilidad en su evolución y podrían por tanto considerarse como sobrediagnóstico final. También encontramos un error final de subdiagnóstico, ya que 32 pacientes estables no fueron diagnosticados en la última visita evaluada. La consistencia prospectiva o grado de coincidencia del diagnóstico otorgado en la primera consulta registrada con la última consulta registrada fue del 49.4%. En sentido contrario, la consistencia retrospectiva, medida en que coincide el último diagnóstico con el otorgado en la primera consulta, fue del 38.1%. No se hallaron diferencias en la consistencia del diagnóstico ni en la duración del seguimiento entre los datos procedentes de las asistencias en consulta y aquellos procedentes de la unidad de hospitalización o de las atenciones en urgencias. Encontramos que el principal factor de confusión, en coincidencia con estudios previos,⁷ son los diagnósticos del espectro de esquizofrenia (F2), que aparecen casi en una de cada cuatro visitas al psiquiatra de los pacientes del estudio. Pero también otras categorías presentan solapamiento: los trastornos de ansiedad (F4), los trastornos de personalidad (F6) y los trastornos por consumo de sustancias. La consistencia temporal del trastorno afectivo bipolar fue menor que la encontrada en estudios previos y entendemos que muchos de estos resultados se encuentran limitados por el empleo de un número escaso de evaluaciones así como por la corta duración de seguimiento. En nuestra muestra sólo uno de cada cuatro pacientes (23.1%) recibió consistentemente, en más del 75% de las visitas, el diagnóstico de trastorno bipolar. La cifra resulta especialmente llamativa dado que los profesionales que establecían el diagnóstico tenían acceso a las historias clínicas de los pacientes. En este sentido, nuestros resultados enfatizan la necesidad en el ámbito de la clínica de adoptar una perspectiva longitudinal, opuesta a las evaluaciones realizadas de forma transversal, y la importancia de utilizar múltiples fuentes de información para prevenir los errores en el diagnóstico del trastorno bipolar. Del mismo modo, los resultados de nuestro estudio cuestionan la validez de los trabajos de investigación previos basados en estudios de seguimiento a corto plazo al no existir tiempo suficiente para lograr la estabilización de los diagnósticos. Sin embargo hay limitaciones al alcance de estos hallazgos al carecer de datos sobre el seguimiento de los pacientes hasta la primera visita registrada y sobre los circuitos alternativos de atención (ámbito privado o cambio de domicilio). Son necesarios nuevos trabajos que cubran un mayor espacio temporal en la evolución de los pacientes y que analicen los itinerarios seguidos por los diagnósticos hasta la estabilidad del trastorno bipolar, considerando los factores relacionados con la inestabilidad diagnóstica para estudiar simultáneamente la evolución del diagnóstico y la evolución de los factores relacionados. El presente trabajo cobra especial importancia en vista de las graves repercusiones a las que dan lugar las dificultades en el diagnóstico correcto del trastorno bipolar, que aumentan significativamente los costos personales y económicos de la enfermedad.⁸