Casos Clínicos
EMBARAZO GEMELAR CON ROTURA EXTREMADAMENTE PREMATURA DE MEMBRANAS Y FETOCIDIO SELECTIVO
El fetocidio selectivo del gemelo con rotura prematura de membranas en el segundo semestre puede ser otra opción para el tratamiento de estos embarazos muy valiosos y mejora el pronóstico desfavorable del gemelo no afectado.
Institución del autor
, Poriya, Israel
Coautores
Yuri Perlitz* Johnny Younis* Moshe Ben-Ami*
Baruch Padeh Medical Center, Poriya, Israel*
Primera edición en siicsalud
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Informe del caso 1:
Una mujer grávida nulípara de 25 años ingresó con una gestación de 16 semanas de gemelos bicoriónicos después de haber realizado un tratamiento para la fertilidad, la causa del ingreso fue la ruptura extremadamente prematura de las membranas (REPM) del gemelo de ubicación inferior. Los signos vitales y el examen físico eran normales al ingreso. La ecografía abdominal confirmó dos fetos vivos y un oligohidramnios importante en el saco precervical. Una semana después de la hospitalización sin signos clínicos de corioamnionitis ni hemorragia, se aconsejó a la pareja el fetocidio selectivo del gemelo que presentaba la rotura de membranas con intención de detener la pérdida de líquido amniótico y mejorar el pronóstico desfavorable del gemelo restante normal. Se realizó el fetocidio selectivo mediante la inyección intracardíaca de cloruro de potasio en el feto precervical que presentaba rotura de membranas. La pérdida de líquido amniótico se detuvo poco después del procedimiento y el feto fue expulsado 3 días más tarde. A las 19 semanas de gestación, una vez descartados los signos clínicos y de laboratorio de corioamnionitis, se realizó un cerclaje cervical debido al acortamiento del cuello uterino (longitud cervical de 2.6cm). La paciente fue dada de alta 3 días más tarde y el resto del embarazo no tuvo complicaciones. Se administraron corticosteroides para la maduración pulmonar fetal a las 24 semanas de gestación. A las 36 semanas de gestación se retiró el cerclaje cervical debido al inicio del trabajo de parto y se realizó la intervención cesárea a causa del resultado poco tranquilizador del monitoreo cardíaco fetal. La paciente dio a luz un recién nacido sano que pesó 2500 g.
Informe del caso 2:
Una mujer de 37 años ingresó con un embarazo gemelar bicoriónico de 19 semanas de gestación después de un tratamiento por infertilidad. La causa de la internación fue una secreción vaginal sanguinolenta 4 días después de la amniocentesis. Se observaron dos fetos vivos y un índice de líquido amniótico normal en cada saco gestacional en la ecografía transabdominal. Durante su hospitalización se diagnosticó pérdida de líquido amniótico y oligohidramnios importante del saco superior. Sin signos de corioamnionitis, se realizó un fetocidio selectivo con la inyección intracardíaca de cloruro de potasio en el feto superior que presentaba rotura de las membranas. Dos semanas después del procedimiento (22 semanas de gestación) se presentaba aún una secreción vaginal sanguinolenta muy leve y la paciente fue dada de alta del hospital sin signos clínicos ni de laboratorio de corioamnionitis.
El resto del embarazo no tuvo complicaciones y la paciente continuó en seguimiento para detectar signos de infección y anomalías de las pruebas de coagulación en sangre; se administraron esteroides para lograr la maduración pulmonar fetal a las 24 semanas de gestación. A las 36 semanas de gestación, la paciente ingresó a causa de una rotura prematura de membranas sin signos de corioamnionitis, se indujo el trabajo de parto con la administración de oxitocina y la paciente dio a luz un recién nacido sano de 2500 g. Después de expulsada la placenta, se expulsó espontáneamente el segundo gemelo muerto y su placenta.
Discusión
Nuestra hipótesis es que el fetocidio selectivo del feto con REPM puede detener la pérdida de líquido porque cesa la producción de orina en el feto muerto, de modo que se puede cerrar el trayecto uterino-cervical-vaginal.
Hasta lo que conocemos existen sólo dos artículos que informan sobre el mismo abordaje. Uno es el informe de un caso1 que comunica un buen resultado para el otro gemelo normal. El segundo artículo2 comparó 3 casos de embarazos gemelares complicados por una RPEM que fueron tratados mediante fetocidio selectivo y 6 casos con un enfoque expectante. La tasa de niños que fueron dados de alta para ir a sus hogares fue del 66% después del fetocidio selectivo comparado con el 16% en el grupo con conducta expectante.
En nuestros dos casos, nacieron niños sanos a las 36 semanas y no se observaron signos de infección ni anomalías de la coagulación sanguínea durante el embarazo luego del fetocidio del gemelo afectado. Nosotros agregamos dos casos exitosos a este campo escaso de datos, lo que sugiere que el fetocidio selectivo del gemelo que tiene una rotura prematura de membranas en el segundo semestre, en ausencia de signos maternos de infección, puede ser otra opción para el tratamiento de estos embarazos muy valiosos al mejorar el pronóstico desfavorable del gemelo no afectado.
Case Report 1:
A 25 year-old nulliparous gravida was admitted at 16 weeks’ bichorionic twin gestation after fertility treatment due to extremely preterm premature rupture of membranes (EPPROM) of the lower twin. On admission, vital signs and physical examination were normal. Abdominal sonography confirmed two live fetuses and severe oligohydramnios in the precervical sac.
One week after hospitalization without clinical signs of chorioamnionitis or bleeding, the couple was advised about the possibility of selective fetocide of the twin with rupture of membranes with the intention to stop the amniotic fluid leakage and improve the unfavorable outcome of the normal co-twin. Selective fetocide was performed by an intracardiac potassium chloride injection to the precervical fetus with rupture of membranes. The amniotic fluid leakage stopped shortly after the procedure and the dead fetus was expulsed 3 days later. At 19 weeks’ gestation, after clinical and laboratory signs of chorioamnionitis were ruled out, cervical cerclage was performed due to cervical shortening (cervical length 2.6 cm). The patient was discharged 3 days later and the rest of the pregnancy was uneventful. Steroids for fetal lung maturation were given at 24 week’s gestation. At 36 weeks’ gestation the cervical cerclage was removed because of onset of labor and cesarean section was performed due to non-reassuring fetal heart monitoring. A healthy newborn was delivered weighing 2,500 g.
Case report 2:
A 37 year-old woman was admitted at 19 weeks’ bichorionic twin gestation after fertility treatment due to vaginal bloody discharge 4 days after amniocentesis. Two live fetuses and normal amniotic fluid index in each gestational sac were observed on transabdominal sonography. During her hospitalization amniotic fluid leakage and severe oligohydramnios of the upper sac were diagnosed. With no signs of chorioamnionitis, selective fetocide was performed by an intracardiac potassium chloride injection to the upper fetus with rupture of membranes. Two weeks after the procedure (22 weeks’ gestation) very mild bloody fluid vaginal discharge continued, and the patient was discharged from the hospital with no clinical or laboratory signs of chorioamnionitis.
The rest of the pregnancy was uneventful and the patient was followed up for signs of infection and coagulation blood test abnormalities; steroids for fetal lung maturation were given at 24 week’s gestation. At 36 weeks’ gestation she was admitted due to premature rupture of membranes with no signs of chorioamnionitis, and labor was induced by oxytocin administration, a healthy 2500 g. newborn was delivered. After the expulsion of the placenta, the second death twin and his placenta were expulsed spontaneously.
Discussion:
Our hypothesis is that selective fetocide of the fetus with EPPROM can stop the fluid leakage because urine production by the dead fetus ceases, so the uterine-cervical-vaginal tract can be closed.
To our knowledge there are only two articles reporting the same approach. One is a case report1 reporting good outcome for the normal co-twin. The second article2 compared 3 cases of twin pregnancies complicated by EPPROM managed by selective fetocide and 6 cases managed expectantly. The take-home baby rate in this report was 66% after selective fetocide compared to 16% in the group of expectant management.
In our two cases, healthy babies were born at 36 weeks and no signs of infection or coagulation blood abnormalities were observed during pregnancy after the fetocide of the affected twin. We add another two successful cases to this scarce field of data, suggesting that selective fetocide of the twin with early midtrimester rupture of membranes, in the absence of maternal signs of infection, can be another option in the management of those precious pregnancies improving the unfavorable outcome of the unaffected co-twin.
Bibliografía del caso clínico
