CANCER DE PULMON EN PACIENTES CON INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1 (HIV-1)

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CANCER DE PULMON EN PACIENTES CON INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1 (HIV-1)

La coexistencia de cáncer de pulmón e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo-1 no es usual. En esta población, el tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma. Se presentan cuatro casos de pacientes VIH positivos, todos ellos con diagnóstico de sida al momento de la detección de la neoplasia.

Autor
María Florencia Villafañe
Columnista Experto de SIIC

Institución del autor
Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J Muñiz, Buenos Aires, Argentina

Coautores
Marcelo Corti* Daniel Lewi**
Médico, Jefe Unidad 10, Hospital de Enfermedades Infecciosas F.J. Muñiz, Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J Muñiz, Buenos Aires, Argentina*
Médico, Hospital General de Agudos Juan A Fernández, Buenos Aires, Argentina**

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Primera edición en siicsalud
26 de abril, 2011

Caso clínico

CANCER DE PULMON EN PACIENTES CON INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1 (HIV-1)

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
Desde hace algunos años, se ha detectado una mayor incidencia de neoplasias no marcadoras del sida en la población infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1). Entre ellas pueden citarse el carcinoma de células basales de la piel y el carcinoma escamoso de la región anal.1 Teniendo en cuenta que el carcinoma de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos, no debe resultar sorprendente el hallazgo de casos de esta neoplasia en Pacientes VIH-1 seropositivos, especialmente a partir de la prolongación de la expectativa de vida por el uso de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). En el presente trabajo se analizan de manera retrospectiva, las características epidemiológicas, clínicas, radiológicas, histológicas y la evolución de 4 pacientes VIH positivos con diagnóstico de cáncer de pulmón, asistidos en el Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz entre 1997 y 2003.
Observación clínica

Paciente 1
Varón de 31 años, adicto a drogas intravenosas (ADIV) e inhalables, fumador de 30 cigarrillos diarios desde los 18 años, etilista y heterosexual. Ingresó al hospital por presentar cefalea intensa, fiebre y hemiparesia faciobraquiocrural izquierda. Se efectuó serología para VIH-1 que resultó reactiva con un recuento de linfocitos T CD4+ de 48 células/µl, sin TARGA. La radiografía de tórax mostró una imagen de opacidad homogénea que ocupaba todo el lóbulo superior y vértice derechos, con un borde inferior convexo. La tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro mostró lesiones de aspecto nodular, límites netos y refuerzo periférico del contraste en región occipital izquierda y región parasagital derecha, con efecto de masa e importante edema perilesional compatibles con metástasis. La fibrobroncoscopia reveló una obstrucción total del bronquio del lóbulo superior derecho por una formación vegetante endoluminal de aspecto necrótico y color blanquecino. La histopatología de dicha lesión brindó el diagnóstico de carcinoma epidermoide semidiferenciado. Se inició radioterapia y falleció durante el tratamiento.

Paciente 2
Varón de 35 años, bisexual y fumador de 20 cigarrillos diarios desde los 15 años. Presentaba serología positiva para VIH-1, antecedente de toxoplasmosis cerebral y retinitis por citomegalovirus, con un recuento de linfocitos T CD4+ de 37 células/µl, sin TARGA. Consultaba por intenso dolor en región cervicobraquial derecha de 20 días de evolución. La radiografía de tórax mostró aumento de densidad en vértice derecho, con un borde inferior convexo. La TAC de tórax reveló que se trataba de una lesión nodular, bien delimitada, de 7 cm de diámetro localizada en el ápex derecho con necrosis central y adelgazamiento de la primera costilla debido a la extensión directa del tumor. Se efectuó punción biopsia percutánea dirigida con aguja fina, obteniéndose material cuyo estudio histopatológico reveló que se trataba de un adenocarcinoma poco diferenciado. Se indicó radioterapia, completando un total de 6 000 rad. A los 6 meses, reingresó al hospital en mal estado general, febril; en el examen físico se constató una tumoración de rápido crecimiento en región dorsal de 15 x 10 cm, de consistencia duro-pétrea, adherida a planos profundos y de superficie eritematosa. Se realizó biopsia cuyo estudio anatomopatológico reveló metástasis de adenocarcinoma poco diferenciado. Falleció a las 72 horas de su ingreso. Paciente 3
Varón de 38 años, ADIV, fumador de 30 cigarrillos diarios desde los 17 años. Con antecedente de infección por VIH-1, sin TARGA. Consultaba por fiebre, pérdida de peso de 7 kg, cefalea, mioartralgias, dorsalgia y dolor en miembro superior izquierdo de 45 días de evolución. Presentaba recuento de linfocitos T CD4+ de 24 células/µl. La radiografía de tórax evidenció una opacidad homogénea en lóbulo superior izquierdo. La TAC de tórax confirmó la existencia de una lesión homogénea, de bordes irregulares con osteólisis del primer arco costal. Se efectuó ecografía abdominal que reveló múltiples imágenes hepáticas hipoecogénicas, compatibles con metástasis. Se realizó punción dirigida con aguja fina bajo TAC de la lesión torácica. El estudio histopatológico del material obtenido permitió arribar al diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar poco diferenciado. Se derivó al paciente a un centro de oncología ignorándose su ulterior evolución.
Paciente 4
Varón de 48 años, heterosexual, fumador de 20 cigarrillos diarios desde los 20 años, con serología reactiva para VIH-1 en 2001 en ocasión de episodio de neumonía por Pneumocystis carinii. A partir de ese momento, recibía TARGA con zidovudina, lamivudina y nelfinavir a dosis habituales con recuento de linfocitos T CD4+ de 729 células/µl y carga viral < 50 copias/µl. Consultó por dolor en hombro derecho de 10 días de evolución. En el examen físico se constató la presencia de dos nódulos subcutáneos localizados en la región lumbar derecha y glúteo izquierdo. La radiografía de tórax mostró velamiento a nivel del vértice pulmonar derecho. La TAC de tórax evidenció la existencia de una lesión apical en lóbulo superior derecho, con contornos espiculados, de 27 X 24 mm, conglomerado adenopático laterotraqueal derecho y adenomegalias precarinales. Se efectuó punción aspirativa con aguja fina de la lesión de vértice pulmonar cuya histopatología reveló el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón. La tomografía de abdomen no mostró anormalidades. Se procedió a la resección quirúrgica de los nódulos subcutáneos cuyo diagnóstico histopatológico fue infiltración por adenocarcinoma primitivo de pulmón bien diferenciado (G1). El paciente recibió quimioterapia y radioterapia sobre pulmón y mediastino, continuando con el mismo esquema de TARGA. Un año después del diagnóstico de la neoplasia, con carga viral indetectable y CD4 de 351 células/µl, presentó un cuadro de foco neurológico. La TAC de cerebro reveló la existencia de múltiples lesiones compatibles con metástasis. Falleció a los 20 días del inicio de la sintomatología neurológica.
Discusión
Resulta difícil estimar con precisión la verdadera incidencia de cáncer de pulmón en la población VIH positiva debido a que la mayoría de los casos comunicados representan informes de casuísticas. Sin embargo, Braun y col.2 señalan una incidencia 14 veces mayor de cáncer de pulmón en individuos infectados por el retrovirus. La mayor parte de los pacientes con carcinoma broncogénico son varones jóvenes con una media de edad de 41 años3-6 y con marcados antecedentes de consumo de tabaco, como los 4 pacientes que se describen. Kaplan y col.1, en una recopilación de 51 casos publicados en la literatura, señalan que todos los pacientes eran menores de 50 años y con antecedentes de tabaquismo el 90% de ellos.
El cáncer de pulmón en el contexto de la enfermedad VIH/sida se presenta con las mismas manifestaciones clínicas que en la población general o con diferentes síndromes paraneoplásicos asociados a esta neoplasia.7 Los hallazgos radiológicos no difieren de los de la población general e incluyen nódulos parenquimatosos, adenopatías mediastinales, masas hiliares y derrames pleurales. En este sentido, debe tenerse en cuenta que estas imágenes también pueden observarse en el contexto de las infecciones oportunistas que afectan a pacientes con sida. Desde el punto de vista radiológico, los cuatro pacientes que presentamos tenían lesiones localizadas en lóbulos superiores, con las características clínicas y radiológicas de los tumores del vértice pulmonar (tumor de Pancoast) con compromiso de la pared torácica e infiltración del plexo braquial. La metodología de diagnóstico tampoco difiere de la empleada en la población seronegativa para el retrovirus, aunque en estos pacientes el carcinoma de pulmón puede descubrirse ocasionalmente durante el curso de una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar realizada ante la sospecha de una infección oportunista.7 Tenholder y col.8 remarcan la importancia de obtener muestras de tejido pulmonar para confirmar la existencia de la neoplasia.
En la serie de Sridhar y col.,7 que incluyó 19 pacientes, las muestras de biopsia fueron el único material que permitió confirmar el diagnóstico de la neoplasia en 7 de ellos. Por esta razón, es recomendable efectuar biopsia pulmonar transbronquial o punción dirigida con aguja fina en forma precoz en todos aquellos pacientes con nódulos o lesiones focales que persisten luego de un adecuado tratamiento para infecciones oportunistas que puedan afectar a pacientes VIH positivos. En tres de nuestros casos el diagnóstico se efectuó por la punción dirigida con aguja fina bajo TAC y en el restante, a través de la biopsia de la lesión endobronquial.
Desde el punto de vista oncológico, los pacientes se presentan con enfermedad avanzada como los cuatro casos que se describen, en estadios III (loco-regional avanzado) o IV (con metástasis a distancia). Además, no se apreciaba la distribución habitual de los distintos tipos histológicos de la neoplasia broncopulmonar. En la población VIH positiva el adenocarcinoma constituye el tipo histológico predominante seguido por el carcinoma de células pequeñas y el carcinoma epidermoide.6,9,10 En la serie de Kaplan,1 la variedad histológica predominante fue el adenocarcinoma en más del 50% de los pacientes, con sólo un 15% de carcinoma epidermoide. En tres de nuestros pacientes el diagnóstico histopatológico fue de adenocarcinoma, y en el restante, carcinoma epidermoide.
Distintas series no muestran correlación entre los recuentos de linfocitos T CD4+ al momento del diagnóstico y la aparición de la neoplasia pulmonar.7,8 En la serie de Kaplan,1 la media resultó superior a 200 células/µl y en la de Tirelli6 fue de 158 células/µl. En nuestra serie la mediana fue de 42 células/µl (24-729). Los cuatro pacientes de esta serie tenían diagnóstico de sida al momento de la detección de la neoplasia. Sin embargo, si bien en tres de ellos los niveles de linfocitos T CD4+ eran bajos al momento del diagnóstico del cáncer pulmonar y no habían recibido TARGA, el cuarto paciente se encontraba recibiendo un esquema de terapia antirretroviral con dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos más un inhibidor de la proteasa y presentaba buena respuesta clínica, virológica e inmunitaria.
En conclusión, puede decirse que la asociación de cáncer de pulmón e infección por VIH-1 se caracteriza por afectar sujetos jóvenes con marcados antecedentes de consumo de tabaco, predominio de adenocarcinoma sobre los otros tipos histológicos y por presentar, en la mayor parte de los casos, un curso agresivo con avanzado estadio clínico/oncológico en el momento del diagnóstico.
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Enviar correspondencia a:
María Florencia Villafañe, Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J Muñiz División B del Hospital de Enfermedades Infecciosas, Buenos Aires, Argentina,
e-mail: mfioti@intramed.net

Bibliografía del caso clínico
1. Kaplan MH, Susin M, Pahwa SG, Fetten J, Allen SL, Lichtman S. Neoplastic complications of HTLV-III infection. Lymphomas and solid tumors. Am J Med 82:389-96, 1987.
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3. Sridhar KS, Raub WA, Duncan RC, Hilsenbeck S, Richman SP. Lung carcinoma in 1366 patients. Am J Clin Oncol 14:496-508, 1991.
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