LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE EN RECEPTOR DE TRASPLANTE HEPATICO

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LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE EN RECEPTOR DE TRASPLANTE HEPATICO

La leucoencefalopatía posterior reversible es una entidad asociada con manifestaciones neurológicas graves. Entre las causas se mencionan algunos inmunosupresores empleados en pacientes trasplantados, como la ciclosporina A.

Autor
Anselmo Abdo Cuza
Columnista Experto de SIIC

Institución del autor
Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, La Habana, Cuba

Coautores
Leonel González Rapado* José C. Ugarte Suárez** Julio C Hernández Perera***
Jefe de Servicio de Trasplante Hepático, Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, La Habana, Cuba*
Subdirector Médico, Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, La Habana, Cuba**
Jefe de Servicio de Trasplantes, Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, La Habana, Cuba***

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Especialidades

Primera edición en siicsalud
6 de julio, 2010

Caso clínico

LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE EN RECEPTOR DE TRASPLANTE HEPATICO

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
El trasplante hepático es hoy en día el tratamiento de elección de las enfermedades hepáticas crónicas en estadio terminal y de la insuficiencia hepática aguda. Sin embargo, a pesar de los avances técnicos que han permitido buenos resultados con el uso de esta opción terapéutica, el trasplante no carece de riesgos y con posterioridad se pueden presentar importantes complicaciones, tanto quirúrgicas como médicas. Dentro de estas últimas se encuentran las complicaciones neurológicas, cuya prevalencia oscila entre el 13.2% y el 61.5%. Pueden ir desde temblores y alteraciones ligeras del estado mental, hasta el coma y la muerte encefálica.^1,2 Si bien la introducción de la ciclosporina, y más recientemente del tacrolimus, significó un gran avance en el tratamiento inmunosupresor, con mejorías de las tasas de supervivencia tanto del paciente como del injerto, también desencadenó nuevos problemas debido a sus múltiples efectos adversos y, entre ellos, neurotoxicidad.^2,3
En este trabajo comentamos el caso de una paciente que recibió un trasplante de hígado, que durante el período postoperatorio temprano presentó un cuadro neurológico compatible con leucoencefalopatía posterior reversible, asociada con el uso de ciclosporina A.
Caso clínico
Se presenta una paciente de sexo femenino de 19 años a la cual se le diagnosticó, en los primeros meses de su vida, una atresia de vías biliares. Por esta causa se le realizó una operación utilizando la técnica de Kasaii. Posteriormente a la intervención, fue evolucionando a la cirrosis biliar secundaria con cuadros recurrentes de colangitis. Fue evaluada por el Servicio de Hepatología y se decidió efectuar un trasplante hepático.
El 19 de julio de 2005 se llevó a cabo un trasplante hepático ortotópico utilizando el órgano de un donante de 19 años con muerte encefálica por traumatismo craneal. El trasplante se realizó sin complicaciones. Se utilizaron 600 ml de glóbulos rojos y el tiempo de isquemia fría fue de 7 horas. Se la recibió estable en la Unidad de Cuidados Intensivos, sin apoyo de catecolaminas. La inmunosupresión seleccionada fue ciclosporina (CyA) en dosis de 10 mg/kg/día, y metilprednisolona en dosis decrecientes. Asociamos además meropenem a una dosis de 1 g cada 8 h como tratamiento empírico por la colangitis previa y ganciclovir en dosis de 5 mg/kg cada 12 h como profilaxis para la infección por citomegalovirus, al ser ella receptor negativo para IgG y el donante, seropositivo. Los estudios complementarios de interés se muestran en la tabla 1.
Al cuarto día de recibido el trasplante, con evolución clínica y analítica normal, la enferma presentó un episodio de convulsión tónico-clónica generalizada. Al quinto día repitió el cuadro convulsivo en 2 ocasiones.
Tomando en cuenta que los niveles de CyA al día tercero fueron de 400 ng/dl, se interpretó como toxicidad medicamentosa y se suspendió el fármaco, instaurándose tratamiento con micofenolato sódico 720 mg cada 12 horas y un suplemento de sulfato de magnesio.
Al sexto día la paciente estaba consciente y orientada, pero con debilidad de los miembros compatible con cuadriparesia espástica, además de presentar clonus agotable de ambos pies, hiperreflexia osteotendinosa generalizada y ecolalia. Manifestaba cefalea y visión borrosa. Las pupilas estaban dilatadas pero reactivas a la luz y no existía rigidez de nuca. Ese día presentó otro cuadro convulsivo.
Se le indicó una tomografía computarizada de cráneo no contrastada, que informó una extensa área hipodensa, que ocupaba ambos lóbulos occipitales en forma simétrica, pudiendo estar en relación con edema. Existían lesiones de iguales características a nivel frontal y disminución de las circunvoluciones cerebrales (figura 1). .

Se realizó una punción lumbar, demostrándose ausencia de células, proteinorraquia de 0.5 g/l y glucorraquia de 3.49 mmol/l.
Al séptimo día se le efectuó una resonancia magnética de cráneo que informó extensas áreas hiperintensas en los pulsos T2 que ocupaban las zonas corticales y subcorticales de las regiones temporooccipitales de ambos hemisferios cerebrales (figura 2). .

Al décimo día de evolución, cinco días después de haberse interrumpido el suministro de CyA, la mejoría clínica fue ostensible. La paciente estaba asintomática, con resolución de la cuadriparesia, sin clonus y con reflejos osteotendinosos normales.
En su evolución posterior el cuadro neurológico tuvo recuperación total. Sin embargo, paralelamente a la mejoría neurológica se presentó un episodio de rechazo celular agudo resistente al uso de esteroides, por lo que comenzamos nuevamente con tratamiento inmunosupresor, pero en esta ocasión con tacrolimus en dosis de 2 mg cada 12 h, sin que las manifestaciones neurológicas recurriesen.
El diagnóstico fue leucoencefalopatia posterior reversible por uso de ciclosporina.
Discusión
La leucoencefalopatía posterior reversible (LPR) fue descrita por Hinchey y col. en un trabajo publicado en New England Journal of Medicine en 1996. Los autores presentaron una serie de 15 pacientes con un síndrome reversible, caracterizado por cefalea, función mental alterada, convulsiones y pérdida de visión, asociado con estudios imagenológicos de leucoencefalopatía, predominantemente posterior. En cuanto a la etiología, 8 pacientes habían recibido tratamiento inmunosupresor, cuatro de ellos con CyA, y tres con tacrolimus. En otros 7, el síndrome neurológico estuvo asociado con cifras elevadas de tensión arterial (tres eclampsias y cuatro encefalopatías hipertensivas). Los 15 individuos resolvieron la sintomatología neurológica en 2 semanas al retirar el fármaco inmunosupresor o instaurar tratamiento antihipertensivo.⁴
Como mecanismo fisiopatológico de esta entidad ha sido invocado un síndrome de fuga capilar cerebral relacionado con hipertensión arterial, retención de fluidos y posible efecto citotóxico de los anticalcineurínicos en el endotelio vascular.^4,5
La sustancia blanca, al estar compuesta por tractos de fibras mielinizadas en una matriz celular de células gliales, arteriolas y capilares, es más susceptible a la acumulación de líquido en el espacio extracelular; siendo ésta la causa del compromiso principal de la sustancia blanca.⁶
La hipótesis que explica la mayor aparición de lesiones en las regiones posteriores es el menor tono de inervación simpática de la circulación posterior.⁷
Más recientemente se ha cuestionado el término LPR, por no ser la afección privativa de la sustancia blanca, por la participación de otras áreas del cerebro, y por haberse descrito casos con sintomatología persistente.⁵
El diagnóstico se realiza por las manifestaciones clínicas y los hallazgos imagenológicos;⁸ en la tomografía las lesiones descritas son hipodensas, simétricas y con predominio parietal-occipital. En las imágenes por resonancia magnética las lesiones son hiperintensas en T2 y flair.⁵
En el caso de la neurotoxicidad por CyA se plantean como factores favorecedores la presencia de hipocolesterolemia, hipomagnesemia, el uso de dosis altas de esteroides y los niveles elevados del fármaco.³En conclusión, la leucoencefalopatía posterior reversible por uso de anticalcineurínicos es una complicación potencial del trasplante hepático. Su rápido reconocimiento permitirá la mejor conducta: la supresión del fármaco implicado.

Enviar correspondencia a:
Anselmo Abdo Cuza, Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, La Habana, Cuba,
e-mail: aabdo@infomed.sld.cu

Bibliografía del caso clínico
1. Abdo A, González L, López O, Pérez JB, Castellanos R, Gómez F y col. Factores predictivos de las complicaciones neurológicas en el post trasplante hepático inmediato: Experiencia en el Centro de Investigaciones Medico Quirúrgicas de Cuba. Rev Neurol 2003; 33.
2. Moreno E, Gómez SR, González I, Loinaz C, García J, Pérez A y col. Neurologic complications in liver transplantation. Acta Neurol Scand 1993: 87:25-31.
3. Vogt DP, Lederman RJ, Carey WD, Broughan TA. Neurologic complications of liver transplantation. Transplantation 1988; 45:1057-1061.
4. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, Wang A y col. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996; 334:494-500.
5. Alurralde AM, Di Egido M, Saizar R, Consalvo D, Villa AM. Leucoencefalopatía posterior reversible: descripción de un caso y revisión de la fisiopatología basada en hallazgos neurorradiológicos. Rev Neurol 2004; 38:541-544.
6. Teive H, Brandi I, Camargo C, Bittencourt M, Bonfim C y col. Reversible posterior leucoencephalopathy syndrome associated with bone marrow transplantation. Arq Neuro-Psiquiatr 2001; 59(3B).
7. Primavera A, Audenino D, Mavilio N, Cocito L. Reversible posterior leucoencephalopathy syndrome in systemic lupus and vasculitis. Ann Rheum Dis 2001; 60:534-537.
8. Cherylee WJ. Neurologic complications of critical illness and transplantation. Current Opinion in Critical Care 1999; 5(2):112.

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