REACCION SISTEMICA TRAS LA ADMINISTRACION SUBCUTANEA DE INSULINA LISPRO
La insulina lispro se asocia con un mejor perfil farmacocinético que la insulina convencional. En presencia de reacciones sistémicas, la desensibilización durante la fase aguda permite mantener el esquema terapéutico.
Institución del autor
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palma, España
Primera edición en siicsalud
4 de agosto, 2010
Introducción
En los últimos años, con la aparición de los nuevos análogos de la insulina humana, la incidencia de reacciones alérgicas frente a esta hormona ha disminuido. La insulina lispro es un derivado sintético que difiere de la insulina humana por la inversión lisina 28-prolina 29, lo que en teoría le confiere menor capacidad inmunogénica. Presentamos el caso de un paciente que presentó una reacción sistémica tras la administración de insulina lispro.
Caso clínico
Varón de 16 años de edad, diagnosticado con diabetes mellitus tipo 1 dos años antes, en tratamiento con insulina lispro protamina. En varias ocasiones había presentado reacción local inmediata, consistente en un habón eritematoso y pruriginoso tras la administración subcutánea del fármaco que se resolvía espontáneamente.
Acude al servicio de urgencias de nuestro hospital luego de la aparición de una reacción urticariforme generalizada 5 minutos después de la inyección subcutánea de insulina lispro. La erupción cedió tras la administración de antihistamínicos y corticoides por vía intramuscular; el resto de la exploración física fue normal. El estudio de laboratorio efectuado en el servicio de urgencias resultó normal. Después de la premedicación con corticoides y antihistamínicos se inició tratamiento con insulina regular que fue bien tolerada, manteniendo buenos controles de glucemia.
Tras discutir el caso con el paciente, su padre y el endocrinólogo, y previo consentimiento informado, se practicó estudio alergológico. El prick test resultó positivo para insulina regular NPH (7 mm x 7 mm) y protamina (6 mm x 6 mm), obteniéndose resultado dudoso con insulina lispro (4 mm x 3 mm) (figura 1). La intradermorreacción con insulina lispro fue positiva (pápula de 20 mm x 20 mm). En el estudio de laboratorio (practicado a posteriori) se obtuvo una IgE total de 454 kU/l, IgE específica (CAP Pharmacia System) frente a insulina humana de 1.09 kU/l (clase 2) y frente a protamina de 2.25 kU/l (clase 2).
Dado el mejor perfil farmacocinético de la insulina lispro, y previa indicación del endocrinólogo, se realizó un protocolo de desensibilización rápida con esta droga (desde 0.5 a 8 UI, duplicando la dosis cada hora, bajo protección con antihistamínicos) que el paciente toleró sin reacción sistémica, aunque refirió prurito difuso leve (sin lesiones) al aumentar la dosis. Se mantuvo tratamiento con insulina lispro, y se aconsejó la toma de desloratadina 5 mg por la mañana, y fexofenadina 180 por la noche, más adrenalina inyectable en caso necesario. En revisiones posteriores refirió lesiones urticarianas en relación con alguna de las dosis.
Discusión
La insulina está compuesta por dos cadenas (alfa y beta) unidas por un puente disulfuro junto con una cadena de aminoácidos denominada péptido C. Existen en el mercado diferentes tipos de insulina: insulina humana (NPH, insulina regular, etc.), insulina bovina, insulina porcina y nuevos análogos recombinantes (tales como lispro, aspart e insulina glargina).
La administración de insulina a un individuo induce normalmente la síntesis de anticuerpos antiinsulina de varias clases, incluyendo IgG, IgM e IgE, aún sin que se presenten manifestaciones clínicas. Las reacciones adversas a la insulina se pueden clasificar en:1,2
Reacciones locales: son las más frecuentes y suelen aparecer entre 1 y 4 semanas después de iniciar el tratamiento. Las más habituales son las inmediatas que están mediadas por IgE y que suelen aparecer varios minutos tras la inyección. Consisten en una reacción indurada, eritematosa y pruriginosa en la zona de la aplicación. Sin embargo, también se pueden presentar reacciones intermedias y retardadas varias horas tras la inyección.
Reacciones sistémicas: son poco habituales y están mediadas por IgE. Generalmente suelen ir precedidas por reacciones locales y aparecer en pacientes que realizan interrupciones temporales del tratamiento. Se pueden presentar como urticaria, angioedema, broncoespasmo e incluso shock anafiláctico.
Resistencia: la respuesta metabólica a la insulina está disminuida.
Lipoatrofia: consiste en la pérdida del tejido celular subcutáneo en la zona de aplicación de la insulina.
Existen una serie de factores que aumentan el riesgo de reacciones a la insulina:3 atopía, factores personales (edad, HLA, etc.), modo de administración, propiedades de la insulina (pureza, pH, agentes contaminantes, aditivos, origen, etc.).
Las reacciones locales suelen desaparecer espontáneamente en el curso de tres o cuatro semanas, aunque en ocasiones es necesario administrar antihistamínicos o incluso esteroides previamente a la inyección. En cuanto a las reacciones sistémicas, el tratamiento dependerá del cuadro clínico que presente el paciente. En el caso de que la inyección se haya producido en las últimas 48 horas, se administrará la última dosis de insulina que fue tolerada por el paciente.3 Si la inyección fue administrada más de 48 horas antes se revaluará la necesidad de insulina, llevándose a cabo un protocolo de desensibilización en caso necesario.4
El 80% de los pacientes tratados con insulina bovina o porcina generaban anticuerpos IgE específicos. La prevalencia de reacciones alérgicas ha disminuido sustancialmente con el uso de insulina humana recombinante.5 Para producir análogos de la insulina humana con mejores propiedades farmacocinéticas que ésta, ha sido necesario modificar la secuencia de aminoácidos.6 La insulina lispro protamina es insulina lispro que lleva asociada protamina en la composición. La insulina lispro es un nuevo análogo sintético de la insulina humana de acción rápida con posiciones invertidas lisina 28-prolina 29 en la porción carboxiterminal de la cadena beta, lo que le confiere una estructura terciaria diferente a la de la insulina humana, por lo que se considera de menor capacidad antigénica que la insulina humana.7,8 La protamina es un aditivo que forma complejos con la insulina para prolongar su efecto terapéutico, que a su vez puede inducir sensibilización mediada por IgE hasta en el 50% de los casos.9
Presentamos el caso de un paciente que desarrolló una reacción sistémica dependiente de IgE tras la administración de un análogo de la insulina humana. La desensibilización practicada en la fase aguda permitió mantener el mismo esquema de tratamiento.
Los autores no manifiestan "conflictos de interés".
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