A PROPOSITO DE UN PACIENTE CON MASA RENAL ESTUDIADO CON PET-FDG
La tomografía por emisión de positrones puede aportar información adicional sobre el metabolismo de una masa renal visualizada con otros procedimientos de imagen anatómica, así como facilitar el diagnóstido de las metástasis.
Institución del autor
Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
Primera edición en siicsalud
10 de mayo, 2010
Introducción
Los cánceres de próstata, riñón y vejiga, constituyen la mayor parte de los tumores del tracto genitourinario masculino. El adenocarcinoma de células renales es el tumor sólido renal más frecuente, aparece en la edad adulta, con mayor incidencia entre los 40 y 60 años, con predominio en el varón. La tríada clásica de hematuria, dolor y masa en flanco sólo tiene lugar en el 10% de los casos y, cuando se presenta así, generalmente se trata de una enfermedad avanzada. La anomalía más frecuente es la hematuria, macroscópica o microscópica (60%). El papel de las pruebas de imágenes en su diagnóstico es fundamental.1 La tomografía axial computarizada (TAC) es actualmente el mejor método aislado para evaluar una masa renal, ya que proporciona información precisa sobre la afección de órganos adyacentes y a distancia. El sistema de clasificación para el cáncer de células renales se basa en el grado de propagación del tumor más allá del riñón. El AJCC ha diseñado un sistema de clasificación TNM y una agrupación por estadios.2 Una vez estudiado el tumor y descartada la existencia de metástasis tanto viscerales como ganglionares, el tratamiento de elección es la nefrectomía radical. La inmunoterapia y ciertas combinaciones de quimioterapia con inmunoterapia son las alternativas de las que se dispone hoy en día para la enfermedad metastásica. Las indicaciones aprobadas en España para el uso tutelado de la tomografía por emisión de positrones con fluoro-deoxi-glucosa (PET-FDG) en las neoplasias coinciden en parte con las que reembolsa Medicare en los Estados Unidos, aunque son bastante más restrictivas, en ningún caso incluyen el adenocarcinoma de células renales.3,4 Aunque la PET-FDG no constituye en el momento actual la prueba por imágenes de elección para la estadificación inicial, la reestadificación o detección de metástasis, puede ser de utilidad como método de diagnóstico complementario en el manejo de estos pacientes. El escaso número de publicaciones sobre el tema dificulta la valoración objetiva de esta técnica.5-7
Caso clínico
Presentamos un paciente, varón de 73 años, con astenia y anorexia de mediana intensidad de varias semanas de evolución, en el que la ecografía detecta una masa voluminosa de 11 cm de diámetro máximo en sentido craneocaudal, en el polo superior del riñón izquierdo. Se solicita la realización de un estudio PET-FDG en febrero de 2003 para la caracterización de dicha masa. En las imágenes por PET-FDG se visualiza la masa en el polo superior del riñón izquierdo con una zona periférica hipermetabóica, más intensa en su región superoexterna, con un valor de captación (standardized uptake value, SUV) máximo de 8.8, claramente superior al umbral para diferenciar lesiones benignas de malignas, que se sitúa en 2.5 a 3. En su región central, esta masa presenta una zona de 6 cm de diámetro, hipometabólica, con un SUV máximo de 1.3. Se informa como tumor maligno de nivel medio de malignidad con extenso componente necrótico central (figura 1).
El paciente es intervenido en mayo del mismo año, se realiza una nefrectomía radical izquierda, con anatomía patológica definitiva de carcinoma renal de células claras, confirmándose los hallazgos de la PET-FDG. En una revisión posterior se visualizan en la radiografía de tórax lesiones pulmonares sospechosas de malignidad. Se realiza un segundo estudio con PET-FDG en marzo de 2004 para valorar dichas lesiones y descartar otras posibles metástasis. En las imágenes por PET-FDG se pone de manifiesto una masa pulmonar en lóbulo superior derecho con alta probabilidad de malignidad y de alto grado, con un SUV máximo de 14.5 y otra lesión de menor tamaño y de menor grado de malignidad en el pulmón contralateral (SUV máximo de 4.9). No se detectan otras alteraciones sospechosas de malignidad en el resto de los campos pulmonares ni a distancia (figuras 2A y 2B). En abril de 2004 se realiza una TAC que es coincidente con estos hallazgos (figura 2C) y apoya la solicitud de una punción aspiración con aguja fina (PAAF) sobre la masa pulmonar derecha que confirma su origen renal.
El médico solicitante de la prueba nos indicó que los estudios PET-FDG fueron de gran utilidad en el manejo de este paciente, al aportar una información precisa sobre la naturaleza de las lesiones observadas en el diagnóstico inicial y en su seguimiento.
Discusión
Las primeras publicaciones sobre la utilidad de la PET-FDG en el carcinoma de células renales datan de 1991. Wahl y col.5 estudiaron cinco pacientes con carcinoma de células renales; todos los tumores primarios y las metástasis fueron visualizados en la PET-FDG. Esto despertó el interés de los investigadores e impulsó la realización de otros estudios con PET-FDG en este tipo de neoplasia, sobre todo en los pacientes con sospecha de recurrencia local o enfermedad metástasica. Sin embargo, el escaso número de artículos publicados sobre el tema hasta la fecha impide llegar a una conclusión sobre el papel de la PET-FDG en este tipo de neoplasia.
En el trabajo con mayor número de pacientes, Kang y col.6 valoraron de forma retrospectiva los estudios PET-FDG en un total de 66 pacientes con carcinoma renal o con sospecha de esta neoplasia. Compararon la precisión diagnóstica de la PET y las pruebas de imagen convencionales. La PET mostró una baja sensibilidad (S) del 60% y la máxima especificidad (E) del 100% para la detección de tumores primarios de células renales, mientras que la TAC obtuvo mejor S (91.7%) e igual E (100%). En cuanto a la detección de metástasis ganglionares retroperitoneales, la PET mostró mejor S que para el tumor primario (75%), aunque inferior a la de la TAC, y una E del 100% (TAC: 93% y 98%, respectivamente).
Aide y col.7 realizaron un estudio prospectivo para determinar la eficacia de la PET-FDG en la caracterización del cáncer renal y la detección de metástasis a distancia, comparándola con la TAC. Incluyeron un total de 53 estudios PET-FDG: 35 para la caracterización de las masas renales sospechosas y estadificación de la enfermedad y 18 para la reestadificación temprana y detección de metástasis tras la extirpación quirúrgica del cáncer renal. La PET-FDG detectó todas las localizaciones metastásicas observadas en la TAC, además de 8 localizaciones adicionales, con una elevada precisión diagnóstica (94% con PET en comparación con 89% para la TAC). Sin embargo, en 36 de los 53 pacientes (68%) no se detectaron metástasis con PET ni con TAC. Estos autores concluyeron que la PET-FDG no ofrecía ninguna ventaja sobre la TAC en la caracterización de masas renales sospechosas, pero sí fue de utilidad en la detección de lesiones metastásicas.
En nuestro paciente, la PET-FDG fue capaz de:
1- Visualizar la masa, diferenciándola claramente de los tejidos vecinos y de las vías urinarias. La captación elevada de FDG coincidente con la periferia de la masa vista en la ecografía permitió fácilmente diferenciarla de las vías de eliminación.
2- Caracterizar dicha masa etiquetándola como maligna. Presentaba un valor de captación máximo (SUV 8.8) claramente superior al umbral más aceptado para discriminar lesiones benignas de malignas (nivel benigno/maligno 2.5 a 3).
3- Informar sobre su grado de diferenciación como de nivel medio. Se sabe que la intensidad de captación SUV está relacionada con el grado de malignidad tumoral; así, a mayor SUV, mayor grado de malignidad tumoral. En nuestra experiencia, un SUV entre 5 y 9 suele corresponder a neoplasias de grado medio de malignidad.
4- Indicar las zonas de mayor o menor metabolismo existentes en dicha masa, mostrando un extenso componente de necrosis central. El valor de SUV de 1.3 en su zona centro-medial, mucho menor que en la periferia y claramente inferior al nivel benigno/maligno nos indicó hipometabolismo, muy probablemente debido a la existencia de componente necrótico. Este hallazgo es relativamente frecuente en los adenocarcinomas de células claras. En los tumores con necrosis en su interior, la PAAF puede resultar negativa para malignidad. Por ello, disponer del mapa metabólico de la masa hubiese facilitado, en caso necesario, la localización idónea para la toma de una muestra, o incluso guiar el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica.
El paciente fue sometido directamente a tratamiento quirúrgico y la confirmación diagnóstica se realizó por estudio anatomopatológico de la pieza.
En el seguimiento de nuestro paciente la PET-FDG fue de utilidad al lograr la caracterización de dos lesiones pulmonares vistas en la radiografía, e indicar la zona de mayor metabolismo para la toma de tejido a analizar. La TAC también fue capaz de mostrar dichas lesiones, sin embargo, la combinación de ambas técnicas reforzó el juicio diagnóstico final.
En general, la PET-FDG parece ser menos precisa que otros procedimientos de imagen en el diagnóstico de tumor primario renal. La eliminación urinaria del trazador puede enmascarar la captación patológica del tumor y dificultar su visualización. Con la TAC se detectan las alteraciones morfológicas causadas por el crecimiento tumoral y se puede delimitar la invasión local, considerándose la prueba aislada más adecuada en el diagnóstico inicial del carcinoma de células renales. La PET-FDG nos puede aportar información adicional sobre el metabolismo de una masa visualizada con otros procedimientos de imagen anatómica. En la detección de metástasis, la PET-FDG parece ser más prometedora, aunque se necesitan mayor número de estudios para determinar su eficacia. En nuestra opinión, la combinación de los dos procedimientos puede ser de gran ayuda en pacientes con carcinoma renal. La tendencia actual en el estudio de las neoplasias se dirige hacia la integración de la imagen metabólica con la anatómica, ya sea mediante la realización de estas dos técnicas por separado o en una sola exploración con los nuevos equipos PET-TAC.
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