ANALISIS DESCRIPTIVO DE 45 CASOS DE MIASTENIA GRAVIS

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ANALISIS DESCRIPTIVO DE 45 CASOS DE MIASTENIA GRAVIS

Se presentan de manera descriptiva las características de una cohorte de 45 sujetos con miastenia gravis, en relación con parámetros bioquímicos, clínicos, demográficos y evolutivos.

Autor
Sonia Santos Lasaosa
Columnista Experto de SIIC

Institución del autor
Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa", Zaragoza, España

Artículos publicados por Sonia Santos Lasaosa

Coautores
Pilar Larrodé Pellicer* Cristina Iñiguez Martínez* Cristina Pérez Lázaro*
Licenciada en Medicina y Cirugía, Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa", Zaragoza, España*

Clasificación en siicsalud
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Especialidades

Primera edición en siicsalud
13 de julio, 2010

Caso clínico

ANALISIS DESCRIPTIVO DE 45 CASOS DE MIASTENIA GRAVIS

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
La miastenia gravis (MG) es una enfermedad crónica de la unión neuromuscular de naturaleza autoinmune que se caracteriza por la debilidad y fatigabilidad de la musculatura estriada, generalmente de localización proximal, y de aquellos músculos inervados por pares craneales. Esta debilidad se incrementa con el ejercicio y mejora con el reposo y la administración de fármacos anticolinesterásicos.¹
Se acepta que la edad más característica de inicio varía entre los 20 y 30 años, con una prevalencia estimada de 20 a 100 por millón de habitantes.^2,3 Otros estudios indican una prevalencia de 5 casos/100 000 personas, mayor en mujeres entre la tercera y quinta décadas de la vida y en varones entre la sexta y séptima décadas.^4,5 El mecanismo patogénico es la disminución del número de receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular. Los anticuerpos contra los receptores para acetilcolina (ACRA) reducen el número de receptores por medio de varios mecanismos: bloqueo del receptor, destrucción del receptor mediante la activación del complemento y aceleración de la endocitosis del receptor. Los ACRA se detectan en un 75% a 80% de los sujetos con MG y no guardan relación con la evolución e intensidad de la sintomatología.⁶ En este estudio se presentan las características clínicas y evolutivas de una serie de 45 individuos afectados por MG evaluados periódicamente en la Unidad de Patología Neuromuscular del Hospital Clínico Universitario (HCU) “Lozano Blesa” de Zaragoza.

Pacientes y métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de todos aquellos pacientes diagnosticados con MG y evaluados periódicamente en la Unidad de Patología Neuromuscular integrada en el Servicio de Neurología del HCU. Se analizaron las siguientes variables: edad actual, sexo, edad de inicio de la sintomatología compatible con MG, forma clínica de la enfermedad (MG ocular, MG generalizada leve, MG generalizada moderada, MG generalizada tardía grave),⁸ evolución clínica (remisión sin tratamiento, remisión con tratamiento, mejoría con tratamiento, empeoramiento progresivo y fallecimiento), práctica de timectomía, asociación con timoma y presencia de ACRA.

Análisis estadístico
El análisis estadístico comprendió un estudio descriptivo y bivariante con empleo del intervalo de confianza del 95%. El objetivo fue caracterizar a los pacientes con MG y comparar su evolución y respuesta al tratamiento en función de la edad. Las variables cuantitativas en estudio fueron caracterizadas mediante media aritmética, desvío estándar (DS), máximo y mínimo. Las variables de tipo cualitativo se caracterizaron mediante su distribución de frecuencias. En el análisis bivariante se determinó si había diferencias significativas en el comportamiento de cada variable entre pacientes miasténicos de 65 años o más (MG del anciano) y pacientes menores de 65 años.
Para obtener mayor rendimiento estadístico, algunas variables, inicialmente cuantitativas, se dicotomizaron y transformaron en variables categoriales. Se procedió de esta forma con la edad de inicio de la enfermedad. Para contrastar diferencias en características cualitativas se utilizó la prueba de chi cuadrado para tablas de contingencia. Para las variables de tipo cuantitativo se utilizó el contraste no paramétrico de la U-Mann-Whitney. Luego, estas variables fueron categorizadas y tratadas con la prueba de chi cuadrado.

Resultados
Se presentan los resultados de una serie de 45 pacientes, 27 de ellos (60%) de sexo masculino y los restantes 18 (40%) de sexo femenino. Las principales características clínicas aparecen reflejadas en la tabla 1. La media de edad fue de 64.1 años (desvío estándar [DE]: 16.69 años; intervalo: 26 a 90 años; n = 41). El promedio de la edad de inicio de la sintomatología compatible con el diagnóstico de MG fue 56.49 años (DE: 18.52 años; intervalo: 16 a 84 años). La distribución de pacientes por grupo de edad se objetiva en la tabla 1. El promedio del tiempo de seguimiento en la Unidad de Patología Neuromuscular fue de 5.94 años (DE: 3.69 años; intervalo: 1 a 16 años) y la media del período de evolución tras el diagnóstico se calculó en 8.03 años (DE: 5.84 años; intervalo: 1 a 26 años). La MG era seropositiva en el 80% de los pacientes (n = 36). El 31.1% (n = 14) fue sometido a timectomía, con la confirmación de la presencia de timoma en 5 de ellos. Encontramos diferencias significativas entre ambos sexos en la edad de inicio de las manifestaciones clínicas (varones/mujeres: 61.29/49.27 años) que se mantienen en la actualidad.

En lo que se refiere a las distintas formas clínicas de MG, en el momento actual 13 pacientes (28.9%) presentan MG ocular; 22 enfermos (48.9%), MG generalizada leve; 6 sujetos (13.3%), MG generalizada moderada y otros 4 pacientes (8.9%) presentaron MG grave. Estos últimos fallecieron por causas diversas. La distribución de pacientes se objetiva en la tabla 2.

Si consideramos MG del anciano a la que se inicia en individuos de edad superior a 65 años, integran este grupo 19 pacientes (42.2%), con distribución por sexo de 14 varones/5 mujeres. Las principales características clínicas de este subgrupo de enfermos aparecen reflejadas en la tabla 2. Al analizar comparativamente ambos grupos de pacientes, no se hallaron diferencias significativas en lo que respecta al sexo, las formas clínicas de MG, la presencia de timoma, la seropositividad y la evolución. Sin embargo, la práctica de timectomía fue significativamente más frecuente en el grupo más joven.

Discusión
La opinión general, reflejada en la mayoría de los trabajos revisados, señala que la MG predomina en el sexo femenino, pero que hay incremento de la frecuencia en los varones a partir de los 50 años.^5,7,9,10 Esto nos lleva a plantear que posiblemente la MG es una enfermedad de mujeres jóvenes y varones ancianos. El curso de la enfermedad es extraordinariamente variable y existe un considerable número de individuos que en algún momento pueden presentar crisis miasténicas o colinérgicas como complicaciones graves de su afección. En nuestra serie, paradójicamente, el número de varones es superior al de mujeres; esta cifra es todavía mayor debido a los pacientes mayores de 65 años. El reducido tamaño de la muestra explicaría este hallazgo, que no se ajusta a lo descrito por otros autores en muestras poblacionales más amplias.
En nuestra serie, el 42.2% de los enfermos tuvieron inicio de la enfermedad después de los 65 años. Estas cifras no pueden ser comparadas con las ofrecidas por otros autores, dado que el límite de edad considerado para definir el subgrupo de MG del anciano varía de unos a otros y se ubica entre los 50⁷ y 70⁹años. No obstante, las frecuencias se sitúan en torno al 46.2% para estos últimos⁹ y en el rango de 36% a 59% en pacientes mayores de 60 años en otros estudios.¹⁰ Un estudio prospectivo realizado sobre una amplia muestra poblacional en Italia estableció una frecuencia de MG muy similar a la nuestra en los mayores de 65 años (44.1%). Cuando se clasifican los pacientes según las formas clínicas de la enfermedad, en la mayor parte de las series publicadas predominan las formas generalizadas (leve-moderada) sobre las oculares puras. La proporción de MG tipo I varía entre 20% y 46%,^10,13 independientemente de la forma de inicio de la enfermedad, que habitualmente suele ser la ptosis palpebral y diplopía. La proporción registrada en nuestro estudio es del 28.1% para la MG ocular y del 71.1% para la MG generalizada, la cual es similar a la reflejada por otros autores (30.8% frente a 69.2%).⁹ No hallamos diferencias significativas en función de la edad del paciente. Al relacionar el tipo de MG con la evolución de los enfermos se ha observado, aun cuando los datos no son definitivos,⁷ una peor evolución en ancianos con los tipos II-III de Ossermann, hallazgo que debe ser tenido en cuenta a la hora de plantear la estrategia terapéutica en este subgrupo. El curso de la enfermedad es extraordinariamente variable y existe un considerable número de individuos que en algún momento pueden presentar crisis miasténicas o colinérgicas como complicaciones graves de su afección. En nuestra serie se han registrado 4 fallecimientos, 3 de ellos secundarios a crisis miasténicas o complicaciones posquirúrgicas. Los estudios publicados hasta la fecha indican también que el curso evolutivo de la enfermedad es más grave en pacientes de edades avanzadas por su elevada asociación con timomas⁷ y la presencia de enfermedades concomitantes con el proceso de envejecimiento del paciente. Sin embargo, en lo que se refiere a la presencia de timomas en la MG del anciano, los datos son contradictorios y hay autores que encuentran una menor incidencia.⁹ En nuestra serie el número de pacientes menores de 65 años sometidos a timectomía fue superior; en ningún sujeto perteneciente al grupo de mayor edad se encontró timoma. En cuanto al pronóstico, no objetivamos diferencias significativas entre ambos grupos.
Por último, algunos autores han constatado la existencia de mayor número de epifenómenos autoinmunes en el grupo de mayor edad; no es así en nuestro caso. La confirmación de este hallazgo apoyaría la hipótesis de que existe un paradójico incremento de alteraciones en el sistema autoinmune en el anciano, que explicaría el segundo pico de incidencia de la MG.⁹

Enviar correspondencia a:
Sonia Santos Lasaosa, Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa", 50009, Zaragoza, España,
e-mail: ssantosl@yahoo.com

Bibliografía del caso clínico
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Artículos publicados por el autor (selección)
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S Santos, LF Pascual, C Tejero, F Morales. Páralisis facial periférica: etiología, diagnóstico y tratamiento Revista de Neurología 30(30):1048-1053, 2000

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