INTERVENCION CON TERAPIA MANUAL: REHABILITACION SOBRE LA REGULACION DEL TONO MUSCULAR EN PARALISIS CEREBRAL
Una intervención con terapia manual podría reducir el tono muscular compensatorio y las reacciones asociadas con este. Esto permitiría, a su vez, facilitar el control cervical necesario para la alimentación independiente por vía oral.
Institución del autor
Instituto Médico de Especialistas, Posadas, Argentina
Primera edición en siicsalud
8 de marzo, 2024
Introducción
La parálisis cerebral es una expresión utilizada para designar un grupo de cuadros caracterizados por disfunción motora secundaria a un daño cerebral no progresivo en las primeras etapas de la vida. Según la Organización Mundial de la Salud, afecta a 1 de cada 500 niños nacidos vivos.1 El daño cerebral se produce por varias causas, como desarrollo anormal del cerebro, anoxia, hemorragia intracraneal, asfixia neonatal excesiva (encefalopatía neonatal hipóxico-isquémica), traumatismos, hipoglucemia, virus neurotróficos e infecciones diversas.1,2 Puede aparecer en los períodos prenatal, perinatal y posnatal. En todos los casos, se trata de un sistema nervioso inmaduro que sufre el ataque, y que luego continúa desarrollándose en presencia de este daño.1-3 Las personas afectadas sufren incapacidades específicas, como hipertonía o hipotonía con debilidad, patrones anormales de activación muscular que incluyen co-contracciones excesivas con movimientos voluntarios escasos o nulos y posturas anormales.1-4 Cualquier tipo de inmovilidad amenaza el crecimiento y desarrollo musculoesquelético y conduce a deformidades.1,3,5 También el daño cerebral puede ser la causa de defectos sensoriales, y puede haber deterioro intelectual y diferentes tipos de epilepsies.1,6,9
En los pacientes con parálisis cerebral, los reflejos arcaicos persisten mucho después de la edad en la que deberían haberse integrado al sistema nervioso. Como estos pacientes no han podido desarrollar mecanismos posturales neurológicos maduros, los reflejos del lactante y posturales pueden ser su única manera de funcionar.7,8
El tono muscular es controlado por los núcleos del tronco cerebral; el núcleo reticular –con influencia de la corteza cerebral premotora lateral–y la vía reticuloespinal controlan el nivel relativo del tono muscular y la producción de ajustes posturales anticipatorios. Los núcleos vestibulares están involucrados en el equilibrio y el apoyo antigravitatorio, y provocan la contracción de los músculos extensores antigravitatorios vía vestibuloespinal. El tono muscular aumenta porque los núcleos reticulares actúan en menor medida; asimismo, la influencia inhibitoria de la corteza también se pierde, y actúa con mayor fuerza la actividad antigravitatoria extensora de los miembros.10
Además, la inervación recíproca dada por la adecuación funcional de los músculos agonistas y antagonistas pierde su efecto programado; la intervención de las células de Renshaw, que son interneuronas que generan inhibición autógena con un circuito corto regulatorio inhibitorio de la alfa motoneurona, también se ve alterada.11
La terapia manual propone una vía de intervención en fisioterapia pediátrica con el objetivo, apoyado sobre laestimulación sensorial, de mejorar el control motor. El tratamiento se inicia con una evaluación del niño, de sus reflejos y reacciones primitivas, de los órganos de los sentidos, de la estructura y la función corporales y cómo estas afectan las actividades funcionales y su participación en el medio, teniendo en cuenta el neurodesarrollo. Con posterioridad, se aborda al niño mediante manipulaciones manuales, estimulación de sentidos (mediante integración oculomotora, vestibular y propioceptiva) y estimulación de automatismos ontogenéticos guiados por la integración y maduración de los reflejos primitivos.7,8,12-14
Luego, continúa la fase de transferencia y práctica, en la que la alineación biomecánica sobre una base de soporte adecuada ofrecería al niño la sensación de tener un tono y movimiento adecuados, lo que genera una experiencia sensitiva motora de retroalimentación que permite lograr más acción y anticipación para la función.15-18
Teniendo en cuenta lo anterior, deberíamos conocer qué tejidos o sistemas debemos abordar a la hora de pensar en el tratamiento para el abordaje del tono. La literatura existente sobre el tema apoya el hecho de que, sumado a la paresia existente, se generarían cambios en el tejido conectivo, con aumento de la cantidad de depósito de colágeno intramuscular y en el perimisio;19-21 esto ocurre con la inmovilización prolongada, lo que genera contracturas y rigidez muscular. Aunque la espasticidad es de origen multifactorial y neuronal, también se producirían alteraciones estructurales en el músculo y en la matriz extracelular que afectarían la propiocepción obtenida de los husos musculares, los órganos tendinosos y los receptores articulares;22,26-29 las propiedades musculares son más rígidas en los sujetos con parálisis cerebral.25,28-30
Actualmente, se cuenta con estudios que demuestran que los tratamientos fisioterápicos manuales mejoran la función motora gruesa en niños con parálisis cerebral espástica moderada a grave.23,24,31-36
Presentación del caso
La paciente del caso clínico es de sexo femenino, de 3 años de edad, que ingresó al Servicio de Kinesiología derivada del Servicio de Fonoaudiología para asistencia en el control cefálico para la alimentación, con diagnóstico de encefalopatía crónica no evolutiva (ECNE); parálisis cerebral cuadriespástica grave; Gross Motor Function Classification System (GMFCS) nivel V; convulsiva (medicada); con displasia bilateral de cadera, con la izquierda con descobertura del 60% y la derecha del 40%, y arco de Shenton roto bilateral.
En la evaluación motora se observa en la paciente escaso control motor proximal (tronco, cabeza y cuello), fijación deficiente y posicionamiento en ojos de muñeca; no responde a la palabra, con respuestas adaptativas deficientes; reflejos primitivos exagerados y patológicos presentes: reflejo de Moro, reflejo tónico cervical asimétrico (RTAC), Babinski bilateral, reflejo plantar bilateral y reflejo tónico laberíntico (RTL). En la escala de Beighton, que permite evaluar la laxitud ligamentaria, se obtuvo 2 puntos (considerada como valoración normal). La valoración del rango osteoarticular de movimiento (ROM) fue sobresaliente; se observa falta de abducción de la cadera bilateral, con 20° a la derecha y 15° a la izquierda; la posición de la cabeza y el cuello en rotación izquierda fue de 40°, la inclinación derecha de 30° y la extensión de 50°, en una situación prácticamente fija en la que los rangos contrarios máximos fueron de flexión cervical de 0°, inclinación izquierda de 20° y rotación derecha de 30°. En el Slump Test se observó falta total de la flexión, especialmente de la flexión cervical. En la evaluación del tono muscular mediante la escala de Ashworth, en los músculos psoas, aductores, gemelos e isquiotibiales la valoración fue de 3, mientras que en los músculos extensores de cuello y tronco, esternocleidomastoideo y escalenos, la valoración fue de 4. En cuanto a la evaluación oral, la movilidad lingual anteroposterior fue leve, con falta de oclusión bilabial. La fuerza muscular y el control selectivo distal no fueron posibles de evaluar.
Métodos
Instrumento de medición y técnica
La información obtenida se reunió en dos tablas, usadas como instrumentos de recolección de datos de forma sistemática y estructurada. En la primera tabla se volcaron los datos sobre la evaluación del tono muscular mediante la escala de Ashworth,10 y en la segunda se incluyeron los datos de movilidad articular (ROM) obtenidos por goniometría.10,37-39
Procedimiento
Esta intervención tuvo una duración de 9 meses, con atenciones semanales consistentes en una sesión de 45 minutos de duración, y evaluaciones pretratamiento y postratamiento cada 4 meses y 15 días. La información obtenida se volcó en tablas.
En cada sesión las estrategias utilizadas se dividieron en tres etapas.
En la primera etapa se realizaron actividades en colchoneta, inicialmente en posición prona, movilizando los tejidos fasciomusculares con deslizamiento manual terapéutico desde el sacro hasta la columna cervical; luego, se pasó a la posiciónsupina, lo que permitió la manipulación y el posicionamiento de las vértebras cervicales con la puesta en tensión de la duramadre desde la zona piramidal; finalmente, se colocó a la paciente en cubito lateral en flexión generalizada, pasando de un lateral al otro en la búsqueda de estimular los sistemas visuales, propioceptivos y táctiles.
En la segunda etapa, en una superficie móvil (rollo) se realizó activación sinérgica abdominal, con activación de extensores de la columna, estabilizadores de escápulas y flexores del cuello.
En la tercera etapa se llevó a cabola práctica de las respuestas obtenidas en las etapas anteriores, efectuando una sedestación sobre isquiones en un banco de 25 cm de alto, con asistencia de sus miembros superiores, observando un objeto colocado adelante a 20 cm.
Resultados
Los resultados se volcaron a 2 tablas, tomando en cuenta los datos obtenidos en la evaluación inicial, en la evaluación intermedia a los 4 meses y 15 días y al final del tratamiento (a los 9 meses).
Al final del tratamiento se obtuvo, en el Slump Test, flexión libre de la cabeza. En el ROM cervical se obtuvieron 40º de flexión, 50º de rotación izquierda y derecha, 40º de inclinación derecha e izquierda, abducción de 25º en ambas caderas, flexión de 90º en ambas caderas y extensión de las dos rodillas de 10º. En la evaluación oral presentó oclusión labial y movimientos laterales conjugados. Con respecto al tono muscular, la paciente obtuvo un puntaje de 2 en la escala de Ashworth en los músculos psoas, recto anterior, recto interno, abductores, extensores del cuello, esternocleidomastoideo, trapecio, escalenos, gemelos e isquiotibiales. Además, se alimentaba de manera independiente por vía oral con semisólidos, sin microaspiraciones. En el control de peso se registraron 11 kg.
Discusión
Desde la fisioterapia, son variados los conceptos que abordan el tratamiento del niño con parálisis cerebral en su estructura y función, las actividades y la participación.
Según Vojta,13 el proceso terapéutico indicado es aplicar las locomociones reflejas, entendiendo que la postura precede a cada avance de la ontogénesis del enderezamiento. Cuando aparece un estadio ideal de la postura, desaparecen los patrones sustitutivos, sin necesidad de haber entrenado la función fisiológica.13,14 La estimulación sensitiva y la actividad muscular contra resistencia forman parte de esta terapia; para la acción tónica se evita un movimiento fásico con resistencia completa, donde aparece la acción muscular estabilizadora.13,14
Sin embargo, según Bobathet al.,15 el plan de tratamiento debe estar dirigido a la función, previa evaluación y definición de objetivos. Este plan consiste en el posicionamiento del paciente mediante patrones de movimientos seleccionados en forma específica para tratar el tono anormal asociado con patrones de movimientos y posturas anormales, utilizando puntos claves de control en cabeza, cuello, cintura escapular, cintura pélvica y miembros. Se continúa con la ejercitación de los componentes necesarios para la función determinada, en la que la alineación biomecánica sobre una base de soporte adecuada ofrece al niño la sensación de tener un tono y movimiento adecuados, lo que genera una experiencia sensitiva motora de retroalimentación que permite lograr más acción y anticipación para la función.15,16
En el caso de la niña que se describe, la aplicación del tratamiento expuesto permitió que esta lograra una disminución en el tono muscular de los músculos evaluados a los 4 meses y 15 días, el cual se mantuvo hasta el final del tratamiento. Los rangos articulares demostraron ganancia en todos los parámetros evaluados al final de los 9 meses de tratamiento; sin embargo, en los miembros inferiores, si bien se logró mejoría, las limitaciones para alcanzar rangos óptimos estaban supeditadas a las deformidades osteoarticulares y tendinosas de alineación biomecánica instaladas en la paciente.
Además, como dato significativo, se demostró una mejoría en el control cervical, necesaria para una alimentación independiente por vía oral, con oclusión labial y movimientos laterales de lengua (a los 4 meses y medio de tratamiento), que se mantuvo hasta el noveno meses libre de aspiraciones, ganando en este período 3 kg de peso corporal.
La relación de estos resultados estaría basada en que la tensión del tejido conectivo fascial pudo haber sido uno de los principales partícipes de los bloqueos articulares y los acortamientos musculares, lo que generaba reacciones exageradas reflejas ante estímulos mínimos. El tratamiento de la estructura corporal mediante el abordaje de esta tensión, bajo el marco conceptual de la terapia manual pediátrica, habría permitido alcanzar mayor rango articular y menor tensión hacia tejidos subyacentes, disminuyendo de esta manera el tono muscular compensatorio o la miopatía espástica, probablemente también al actuar sobre la intimidad estructural del tejido conectivo en relación con el músculo.
Los tres primeros conceptos descritos en este apartado se centran en lograr una mejoría en la función para poder llevar a cabo actividades lo más participativas posibles. En este sentido, la terapia manual integrativa pediátrica podría actuar en relación con estos y liberar la estructura y, de manera interdisciplinaria, lograr función, actividad y participación.
Conclusión
Este tipo de tratamiento podría formar parte de las terapias realizadas por los equipos interdisciplinarios que atienden a niños con parálisis cerebral, de modo de preparar y facilitar su práctica terapéutica y, de esta forma, mejorar la calidad de vida de estos pacientes favoreciendo sus actividades y participación.
Además, debe primar un pensamiento crítico de la práctica kinésica en relación con la atención del paciente con parálisis cerebral, en el que debería establecerse un razonamiento clínico de la situación individual del paciente.
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