CAUSA INESPERADA DE ABSCESO TUBO-OVARICO EN UNA PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

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CAUSA INESPERADA DE ABSCESO TUBO-OVARICO EN UNA PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

La tuberculosis extrapulmonar que cursa con Ca-125 elevado, masa pelviana y ascitis sugiere neoplasias y enmascara infecciones granulomatosas, por lo que la descripción de experiencias clínicas atípicas, permite la continua actualizacion.

Autor
Mariolga Bravo Acosta
Columnista Experta de SIIC

Institución del autor
Hospital General Guasmo Sur, Guayaquil, Ecuador

Coautores
Paola Vélez Solorzano* Dilia Martínez Méndez**
Médica Infectóloga, Hospital General Guasmo Sur, Guayaquil, Ecuador*
Médica Micóloga, MSc, Unidad de Inmunología Nola Montiel, Madrid, España**

Clasificación en siicsalud
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Primera edición en siicsalud
13 de diciembre, 2022

Caso clínico

CAUSA INESPERADA DE ABSCESO TUBO-OVARICO EN UNA PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
La tuberculosis (TB) es una enfermedad cosmopolita y no respeta grupo etario. Es prevenible y curable y, aun así, en 2020 se enfermaron de tuberculosis 9.9 millones de personas en todo el mundo, 5.5 millones de hombres, 3.3 millones de mujeres y 1.1 millones de niños, con un total estimado de 1.5 millones de muertes. La TB está considerada como la enfermedad infecciosa más mortífera, muy por encima de las 627 000 de las muertes atribuidas al paludismo y de las 680 000 por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), solo detrás de la infección por SARS-CoV-2.¹
El 9% de los pacientes con TB extrapulmonar presentan afectación genital. En las mujeres, el marcador tumoral Ca-125 elevado, en conjunto con el dolor abdominal, masa pelviana y ascitis suele hacer sospechar cáncer de ovario; sin embargo, los antecedentes y la sospecha clínica de patologías no neoplásicas son las que permiten el diagnóstico temprano.^2-4 Con el propósito de resaltar la importancia del diagnóstico diferencial en la patología abdominal femenina, se describe el caso de una paciente con absceso tubo-ovárico tuberculoso.

Caso clínico
Mujer de 18 años, natural y procedente de Guayaquil, Ecuador, sin antecedentes personales ni familiares de importancia, niega inmunodeficiencias primarias o secundarias. Presenta cuadro clínico de cuatro meses de evolución caracterizado por dolor leve y sensación de peso en región pelviana, con irregularidad de ciclos menstruales hasta llegar a la amenorrea; se agrega pérdida de peso e hiporexia de curso progresivo. Posteriormente presenta tos seca, alza térmica de predominio vespertino, sudoración profusa, astenia y disnea, por lo cual consulta. Al momento del ingreso la paciente está taquipneica con saturación de oxígeno en 84%. Estertores crepitantes en bases pulmonares. Abdomen tenso, doloroso a la palpación superficial y profunda de manera difusa. Tacto vaginal: cérvix central, puntiforme, entreabierto, doloroso a la palpación. Se realizó radiografía y tomografía axial computarizada (TAC) de tórax que mostró patrón intersticial micronodular bilateral y difuso (Figura 1a y 1b). El cultivo bacteriano y la coloración de Ziehl-Neelsen (ZN) de esputo resultaron negativos, así como la serología para VIH, aminotransferasa pirúvica (ALT), creatinina, electrolitos Na⁺, K⁺ y Cl^- dentro de rangos normales. El resto de los valores obtenidos en los laboratorios solicitados se resumen la Tabla 1.

En la ecografía pelviana se halló imagen quística heterogénea avascular de 60x92x87 mm. La resonancia magnética nuclear (RMN) de pelvis mostró una lesión con intensidad de señal mixta predominantemente quística, con componente sólido hacia la periferia, de 90x70x50 mm (Figura 2).

Se realizó laparoscopia diagnóstica, entre los hallazgos se detectaron nódulos blanquecinos pequeños en epiplón y peritoneo parietal, múltiples adherencias parieto-entéricas y parieto-epiploicas que limitaron el procedimiento por lo cual se procedió a culdocentesis con guía ecográfica, obteniéndose aproximadamente 80 mililitros de líquido espeso de aspecto purulento no fétido.
Al examen directo con tinción ZN del contenido del absceso se encontraron bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR+++) (Figura 3). Con el GeneXpert MTB/RIF se identificó Mycobacterium tuberculosis sensible a rifampicina en las muestras del absceso y de las lesiones de epiplón y peritoneo. El estudio histopatológico de epiplón demostró epiploitis aguda fibrino-purulenta.
Evolución
Desde el ingreso, el cuadro clínico indicaba alta sospecha de tuberculosis miliar en insuficiencia respiratoria, iniciándose tratamiento antituberculoso de forma empírica con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, de acuerdo con las pautas clínicas internacionales,⁵ posteriormente confirmado con la identificación microbiológica. Se mantiene tratamiento, la paciente evoluciona satisfactoriamente y egresa en buenas condiciones generales a los 23 días de hospitalizada con Hb en 10.10 g/dl y el resto de los paraclínicos dentro de límites normales. La paciente ccontinúa el esquema antimicrobiano con isoniacida y rifampicina por seis meses,⁵ después de los cuales se realiza control hematológico y ecográfico encontrándose dentro de límites normales. Discusión
Aproximadamente una cuarta parte de la población mundial está infectada por Mycobacterium tuberculosis.¹ La TB extrapulmonar tiene prevalencia mundial de 27% y la TB genital el 9%,⁶ las trompas de Falopio son la localización principal (95% a 100%), seguida de endometrio (50% a 60%), ovarios (20% a 30%), cuello uterino (5% a 15%), miometrio (2.5%) y vagina/vulva (1%).^3,6 En Ecuador, en año 2018 la tasa de incidencia de TB fue 34.53 por cada 100 000 habitantes, con el 76.87% de tratamiento exitoso en el país y una tasa de fallecimientos de 2.59/100 000 habitantes.⁵
En este caso, aunque en las muestras de esputo no se encontró BAAR, las características clínicas y radiológicas permitieron la alta sospecha de tuberculosis miliar e iniciar el tratamiento específico. El diagnóstico fue confirmado con la identificación de M. tuberculosis en las muestras de secreción obtenidas por culdocentesis, ajustando el diagnóstico a tuberculosis extrapulmonar. Las dificultades para el diagnóstico de la TB abdomino-pelviana se deben a que los síntomas son inespecíficos, con presencia de masa anexial y elevación del marcador tumoral Ca-125.⁷El diagnóstico diferencial es amplio, abarca cáncer de ovario, quiste vulvar o vaginal, embarazo ectópico, endometriosis, otras neoplasias malignas, apendicitis, enfermedad de Crohn, así como otras enfermedades infecciosas: actinomicosis, esquistosomiasis, filariasis, lepra, granuloma inguinal.^4,8-10
A partir de una TB genital puede producirse diseminación por contigüidad de lesiones tuberculosas hacia el peritoneo, originando tuberculosis peritoneal, aunque ésta puede ser causada también por diseminación hematógena o linfática desde un foco distante.^3,7 Es realizando una meticulosa historia clínica con examen físico y paraclínicos adecuados que incluyan estudios microbiológicos de última generación^2,11,12 que se logra el diagnóstico adecuado y temprano, en este caso, tuberculosis extrapulmonar: TB miliar, peritoneal y genital (absceso tubo-ovárico tuberculoso).
Pautas éticas
Los autores certifican que han obtenido el consentimiento informado de la paciente para el uso de sus imágenes y otra información clínica, igualmente que la paciente entiende que su nombre no será publicado y se harán los debidos esfuerzos para ocultar su identidad y que esta publicación se realiza sólo con fines científicos del reporte de caso de interés clínico.

Enviar correspondencia a:
Dilia Martínez Méndez, Unidad de Inmunología Nola Montiel, Madrid, España

Bibliografía del caso clínico
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