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ISQUEMIA MESENTERICA SEGMENTARIA COMO SECUELA DE LA COVID-19: INFORME DE UN CASO

Se presenta el caso de un paciente masculino, de 62 años, con cuadro leve de COVID-19 y abordaje ambulatorio. Al término de la enfermedad clínica presentó abdomen agudo, secundario a isquemia mesentérica, con buena evolución en el posoperatorio. Aun cuando estas complicaciones por trombosis puedan esperarse en pacientes hospitalizados, debemos estar alertas en todo paciente con antecedente de COVID-19 con dolor abdominal, y descartar los diagnósticos diferenciales de gravedad.
Autor
Andrea Socorro Álvarez Villaseñor
Columnista Experta de SIIC
Institución del autor
Hospital General Juan Maria de Salvatierra, La Paz, México
Coautores
Yessenia Kristel Díaz Montoya* Luis Rodolfo Paredes Reyes** Matías Saul Mier Castro***   
Médica residente, Hospital General Juan Maria de Salvatierra, La Paz, México*
Médico residente, Hospital General Juan María de Salvatierra, La Paz, México**
Médico anestesiólogo, Hospital General Juan María de Salvatierra, La Paz, México***
Clasificación en siicsalud
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Especialidades
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Primera edición en siicsalud
20 de mayo, 2022
Caso clínico
ISQUEMIA MESENTERICA SEGMENTARIA COMO SECUELA DE LA COVID-19: INFORME DE UN CASO

(especial para SIIC © Derechos reservados)
 
Introducción
De acuerdo con el tablero interactivo en tiempo real de la Universidad John Hopkins, hasta el 17 de enero de 2022 existían en el mundo 330 897 081 de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), y 51 545 930 de muertes; solo el 60.1% de la población mundial ha recibido al menos una dosis de vacuna. A pesar de que se han administrado 9.73 mil millones de dosis globalmente,y cada día se administran 30.88 millones de dosis, solo el 9.6% de las personas en países envías de desarrollo ha recibido una dosis.1
Las gotitas respiratorias son las principales vías de transmisión del coronavirus causante del síndrome respiratorio agudo grave 2(SARS-CoV-2, por su sigla en inglés); este puede transmitirse a una persona sana si tiene contacto con la persona infectada o cualquiera de sus pertenencias, incluidos ropa, picaportes, etcétera. También es posible la trasmisión aérea, pero no hay un estudio claro sobre las infecciones neonatales (madre a hijo). A casi dos años de la pandemia, es bien sabido que la transmisión puede evitarse manteniendo una distancia de 2 m entre dos personas, con el uso de máscaras al salir y mediante el aislamiento de los individuos infectados.2
Los coronavirus pueden cruzar la barrera de las especies e infectar a los seres humanos, con consecuencias inesperadas para la salud pública. La tasa de transmisión de la infección por SARS-CoV-2 es más alta en comparación con la de las infecciones por SARS-CoV estrechamente relacionadas. Los residuos clave de la proteína espiga tienen mayor afinidad de unión con el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2). Esta puede ser la razón de la mayor tasa de transmisión de SARS-CoV-2. En general, los coronavirus pueden causar enfermedades respiratorias, gastrointestinales y del sistema nervioso central en seres humanos y animales. Estos virus también tienen la capacidad para adaptarse a un nuevo entorno por medio de mutaciones, y son programados para modificar el tropismo del huésped; por lo tanto, las amenazas son constantes y a largo plazo.3
La infección por el SARS-CoV-2 (COVID-19) ha demostrado, en algunos pacientes, ser una enfermedad altamente trombogénica, tanto venosa como arterial, dado que genera trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y cuadros de isquemia aguda, tanto en pacientes sin enfermedad previa como con ellas.4
Existe evidencia molecular del estado de hipercoagulabilidad en la COVID-19; las primeras observaciones al respecto fueron realizadas por Wang en 2020, al analizar los niveles de fibrinógeno y dímero D en pacientes con COVID-19 y encontrar niveles elevados hasta 75% por arriba de los controles de laboratorio.5
El objetivo es presentar el caso de un paciente que cursó conun cuadro leve de COVID-19 y presentó isquemia mesentérica segmentaria de íleon.

Presentación del caso
Paciente masculino de 62 años, hipertenso con 30 años de evolución, con buen control a base de antihipertensivos (antagonistas del receptor de angiotensina [ARA II]),quien se encontraba en los últimos días de aislamiento domiciliario por cuadro de COVID-19 leve, documentada con resultado de proteína C-reactiva (PCR)para SARS-CoV-2 positivo. Refiere esquema completo de vacunación. Un día antes del ingreso inicia con dolor abdominal difuso, que migra a fosa ilíaca derecha, acompañado de náuseas sin llegar al vómito, anorexia y anuria. Es evaluado por su médico cardiólogo y por nefrología, con lo que se le diagnostica insuficiencia renal aguda más dolor abdominal, a descartar apendicitis aguda; el ultrasonido muestra plastrón en fosa ilíaca derecha y líquido libre. Por lo anterior es enviado al hospital. Al ingreso, el paciente está orientado, cooperador, con facies de dolor y deshidratado. Signos vitales: presión arterial de 100/60 mm Hg, frecuencia cardíaca de 98 lpm, frecuencia respiratoria de 22, temperatura 37.5 ºC, oximetría 98%. Peso 72 kg, talla 176 cm. Cráneo y cara sin alteraciones; tórax simétrico; área cardíaca rítmica, sin ruidos agregados; abdomen globoso a expensas de distensión abdominal, se palpa plastrón en fosa ilíaca derecha y flanco derecho de aproximadamente 20 cm de diámetro, doloroso a la palpación superficial y profunda; rebote presente; silencio abdominal. Genitales sin alteraciones, extremidades sin edema. Laboratorios de ingreso: hemoglobina de 12.5, hematocrito36.8, plaquetas 444 000, leucocitos 12 000, neutrófilos 92%, creatinina 7.0 mg/dl, urea 88,potasio 6.0, glucosa 73 mg/dl, niveles de dímero D 1700 ng/ml. Radiografía simple de abdomen que muestra múltiples niveles hidroaéreos, dilatación de asa del intestino delgado, imagen de vidrio esmerilado, edema inter-asa (Figura 1). Impresión diagnóstica: abdomen agudo, descartar apendicitis complicada, insuficiencia renal aguda. Se le explica al paciente que cursa con un cuadro de abdomen agudo complicado y la necesidad de realizar un abordaje por laparotomía exploradora, por lo que firma consentimiento bajo información. Se cruzan 2 paquetes globulares, se inicia profilaxis antibiótica a base de cefalotina y metronidazol, y es ingresado a quirófano. Pronóstico reservado. Hallazgos quirúrgicos: bajo anestesia general, se realiza incisión media supra-infra-umbilical, disección por planos hasta llegar a cavidad abdominal, donde se encuentra lo siguiente: 400 cc de líquido libre vinoso, isquemia y necrosis de 70 cm de íleona 50 cm de la válvula ileocecal (Figura 2). Se observa evidencia de trombosis mesentérica segmentaria. Se realiza revisión de cavidad por cuadrantes, sin que se identifiquen otras áreas de isquemia. Revisión de ciego y apéndice cecal; se encuentra edematosa, ingurgitada y con fecalito en su interior, por lo que se decide realizar apendicectomía tipo Halsted. Se realiza resección intestinal de 80 cmde íleon y anastomosis término-terminal con Vycril® de 3-0; cierre de brecha mesentérica con Vycril® 3-0. Corroboramos hemostasia; se irriga el sitio operatorio. Por la cantidad de líquido y la presencia de peritonitis se decide colocar drenaje tipo Penrose dirigido al hueco pélvico. Cierre de pared por planos, peritoneo con cátgut crómico 2-0 surgete, aponeurosis con Dexon® 1 surgete. Cierre de piel con nylon 2-0, sutura tipo Sarnoff. Pasa a recuperación consciente y con ventilación espontánea. Diagnóstico posoperatorio: isquemia mesentérica segmentaria de íleon. Evolución posoperatoria: continúa con el mismo esquema de tratamiento antibiótico y se agregan ejercicios respiratorios, deambulación, anticoagulación con enoxaparina 60 mg subcutánea cada 24 horas. Se inició alimentación ficticia con goma de mascar a las 24 horas, y comienza canalización de gases. Dieta líquidaa las 48 horas, evacúa a las 72 horas. Descenso de la creatinina a 1 mg/dl. Se ajustan antihipertensivos; no presenta fiebre; por buena evolución se retira el drenaje. Alquinto día posquirúrgico no presenta complicaciones, tolera dieta blanda y sigue canalizando gases y evacuaciones, por lo que egresa al sexto día con medicación por vía oral y completa esquema de anticoagulantes. En el análisis histopatológico, macroscópicamente se observan los trombos en vasos del mesenterio. Microscópicamente, infiltrado de linfocitos y trombos organizados en vasos mesentéricos (Figuras 3 y 4).










Discusión
Además del compromiso respiratorio, los pacientes con COVID-19 desarrollan con frecuencia un estado procoagulante causado por la disfunción endotelial inducida por el virus, la tormenta de citoquinas y la hiperactivación de la cascada del complemento. Es común observar trombos microvasculares difusos en múltiples órganos, principalmente en microvasos pulmonares. El riesgo trombótico está directamente relacionado con la gravedad de la enfermedad y empeora el pronóstico de los pacientes. Por lo tanto, la correcta comprensión de los mecanismos subyacentes al estado protrombótico inducido por la COVID-19 alerta al clínico para instaurar la mejor estrategia de abordaje anticoagulante, individualizando cada caso.6 Llama la atención, en el caso descrito, que el cuadro documentado no fue grave y el paciente no requirió hospitalización para el tratamiento de los síntomas de COVID-19. Los síntomas comunes gastrointestinales en pacientes con COVID-19 son diarrea, vómitos, náuseas y dolor abdominal. El mecanismo de la isquemia intestinal está asociado con la formación de émbolos por la alta afinidad del SARS-CoV-2 por la ECA2 en los enterocitos, que afecta a los vasos mesentéricos. Clínicamente, los pacientes presentan dolor abdominal y vómitos. Se apoya el diagnóstico con tomografía computarizada (TC) y angiografía. La angiografía por TC de abdomen y pelvis mostró isquemia intestinal aguda (mesentérica). En nuestro caso, los datos clínicos de abdomen agudo y el apoyo de ultrasonido y rayos X de abdomen fueron los fundamentos diagnósticos para la cirugía de urgencia.
El tratamiento suele iniciarse con descompresión gástrica, reanimación con líquidos y apoyo hemodinámico. También se busca la intervención quirúrgica. Por lo tanto, en pacientes con COVID-19 que inician un cuadro de abdomen agudo, se debe sospechar un evento trombótico intestinal con isquemia.7
Los diagnósticos diferenciales de síntomas gastrointestinales presentes en pacientes con COVID-19,tales como dolor abdominal, náuseas, vómito y anorexia, pueden ser pancreatitis, apendicitis aguda, obstrucción intestinal, síndrome de compartimento abdominal, hemoperitoneo, necrosis hepática o colecistitis alitiásica. También se han observado presentaciones gastrointestinales muy raras en pacientes con COVID-19, como adenopatía mesentérica y neumatosis intestinal.8-12
Debido a que los pacientes presentan afectación de diferentes órganos, la falla intestinal se sospecha ya con un cuadro muy evidente; en este caso, el distractor principal fue la insuficiencia renal aguda, cuando esta fue una consecuencia de la peritonitis y de sepsis abdominal.
Estevez-Cerda y col. publicaron una serie de 10 casos de pacientes mexicanos hospitalizados y bajo tratamiento protocolizado para COVID-19, que presentaron diferentes complicaciones gastrointestinales, como perforación intestinal espontánea y un caso de isquemia mesentérica. Estos casos tienen supervivencia mala.13
Las complicaciones extrapulmonares que afectan a múltiples sistemas de órganos en los pacientes críticos con COVID-19 durante su hospitalización, a menudo suelen ser de tipo gastrointestinal, incluidos isquemia intestinal, transaminitis, sangrado gastrointestinal, pancreatitis, síndrome de Ogilvie e íleo. Aún no se sabe si la alta incidencia de complicaciones gastrointestinales se debe a complicaciones que se manifiestan en un paciente crítico en general, o son específicas para aquellos con COVID-19.14,15
En algunos casos, se ha realizado diagnóstico post mortem de isquemia mesentérica asociada con COVID-19, no solo por asociación epidemiológica. Además, se ha identificado el virus en el tejido.16
Chiu y col. describieron el caso de una mujer de 49 años con manejo hospitalario por COVID-19, con hipoxemia de 80%, dímero D de 1765 ng/ml al egreso, y que reingresa 2 semanas después con dolor abdominal, melena y hematemesis, y dímero D de 12 444 ng/ml. Presentó isquemia mesentérica segmentaria de yeyuno, y aunque es una complicación muy poco frecuente, existen varios autores que empiezan a identificar esta afección en pacientes con COVID-19.Los autores sugieren que todos los pacientes deberán utilizar anticoagulantes al egreso hospitalario.17 El estado de hipercoagulabilidad más el estado de hipoactividad y estasis sanguínea de los pacientes graves, enmascara las lesiones en diferentes órganos. Los individuos pueden ingresar por otros síntomasgraves, como lesión pulmonar, accidente cerebrovascular o daño renal, y posteriormente presentar dolor abdominal y vómito. Se agrega la necesidad de tratamiento quirúrgico a un estado de salud ya deteriorado, con pronóstico sombrío.18
El interrogatorio y la exploración física deberán ser muy acuciosos y dirigidos, ya que no solo los pacientes graves y hospitalizados pueden presentar lesiones por trombosis en los diferentes órganos y tejidos. Un paciente ambulatorio con dímero D elevado, deberá evitar la estasis venosa por hipoactividad y se deberá individualizar la prescripción de antiagregantes o anticoagulantes en sujetos con factores de riesgo.

Conclusiones
A pesar de cursar con un cuadro leve de COVID-19 y contar con esquema completo de vacunación, los pacientes con antecedentes de enfermedades crónicas no están exentos de complicaciones trombóticas. En el abordaje ambulatorio de la COVID-19 se debe hacer énfasis en la movilidad, ya que el estado de hipercoagulabilidad está presente, aun con síntomas leves. Se requiere consenso de la necesidad de antiagregante o anticoagulante en pacientes con cuadros leves, pero con antecedentes de enfermedades crónicas. Todo paciente con COVID-19 y dolor abdominal deberá tener un abordaje competo para descartar complicaciones gastrointestinales.
Enviar correspondencia a:
Andrea Socorro Álvarez Villaseñor, 23085, La Paz, México,
e-mail: andrea_surgery@icloud.com

Bibliografía del caso clínico
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