ANGINA DE LUDWIG COMPLICADA CON SHOCK SEPTICO

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**ANGINA DE LUDWIG COMPLICADA CON SHOCK SEPTICO**

Se presenta el caso clínico de una paciente de 24 años que acude al servicio de emergencias del Hospital por fiebre elevada y toma del estado general con signos de shock, en la que se diagnostica angina de Ludwig, destacando el abordaje y la terapia antibiótica adecuada.

Autor
Manuel Chaple La Hoz
Columnista Experto de SIIC

Institución del autor
Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí, Manta, Ecuador

Coautores
Verónica Alexandra Franco Solórzano* Lidia Lópes Arística**
Médica, Universidad laica "Eloy Alfaro" de Manabí, Manta, Ecuador*
Médica, Universidad Técnica de Manabí, Portoviejo, Ecuador**

Clasificación en siicsalud
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Especialidades

Primera edición en siicsalud
18 de noviembre, 2020

Caso clínico

ANGINA DE LUDWIG COMPLICADA CON SHOCK SEPTICO

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
La angina de Ludwig constituye una de las infecciones de los tejidos blandos del cuello y piso de la lengua con más ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) por su compromiso de la vía aérea y complicaciones por shock séptico. La incidencia es mayor en la población adulta, y con el uso de los antibióticos de última generación, su incidencia ha disminuido.¹
Una de las causas más frecuentes es la presencia de un foco odontogénico como los abscesos, principalmente en el segundo y el tercer molar.²
Actualmente, con el uso de inmunosupresores, las enfermedades autoinmunes, trasplantes, y asociación con factores de riesgo conocidos explican la aparición de esta entidad en pacientes adultos.
El diagnóstico e inicio del tratamiento de esta entidad que es poco frecuente puede controlarse y así evitar la aparición de complicaciones tempranas potencialmente fatales, sobre todo el compromiso de la vía aérea y un choque séptico que conlleva al ingreso en la UCI.^1-4
El cirujano y obstetra Alemán Wilhelm Friedrich von Ludwig fue el primero en describirla, en 1836, quien identificó en estos pacientes “una induración gangrenosa de los tejidos conectivos que envuelven los músculos de la laringe y el piso de la boca”. Luego entre 1940 y 1943, se informa la primera serie de casos, y una disminución de la mortalidad de un 54% a un 10% gracias al surgimiento de la era antibiótica.⁵
En la angina de Ludwig se describe una celulitis rápidamente progresiva a nivel de los tejidos blandos del piso de la boca, interesando los espacios sublingual y submentoniano sin afección de ganglios linfáticos, que se localiza en el espacio submandibular, donde existe la posibilidad de diseminación, dando lugar a complicaciones serias como mediastinitis o compromiso de la vía aérea.^4-6
De acuerdo con lo señalado anteriormente, el objetivo de esta presentación es describir un caso clínico, destacando el manejo integral y la terapia antibiótica adecuada.
Caso clínico
Paciente femenina de 24 años, que fue atendida en el servicio de emergencias por fiebre mantenida de 39°C de diez días de evolución, con toma del estado general y signos de choque: hipotensión y taquicardia, dolor intenso en la lengua con edema, deterioro en la fonación y dolores óseos y mialgias generalizadas. Había sido tratada con ibuprofeno, un comprimido cada 8 horas, por presentar odinofagia y otalgia de una semana de evolución.
A su ingreso en sala de urgencias no registra antecedentes patológicos personales; en cuanto a los ginecológicos, la fecha de última menstruación fue el 20/2/2019. Actualmente cuenta diez semanas de gestación.
Sus signos vitales eran: frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto; frecuencia respiratoria, 24 por minuto; tensión arterial de 80/50 mm Hg, saturación de oxigeno 85%, escala de Glasgow 15 puntos, con signos de dificultad respiratoria, hidratada, y fiebre de 39°C. Compromiso de la fonación. Al examen bucal se aprecia mala higiene bucal, limitación en la apertura bucal, acompañada de sialorrea abundante, con edema lingual, muy dolorosa, eritematosa, no se observan lesiones en orofaringe, presenta halitosis e infección odontogénica por presencia de caries dentales infectadas en las piezas 37, 38, 47 y 48 de la arcada inferior. Un incremento marcado del volumen con predominio en las regiones submentoniana y submandibular derecha que se extiende a las regiones cervical y supraclavicular derecha (Figura 1).

Se palpan adenopatías submandibulares bilaterales de 2 cm, de consistencia blanda, dolorosas a la palpación y no adheridas a planos profundos.
Al examen cardiovascular presenta ruidos cardíacos taquicárdicos, no soplos; en el respiratorio, murmullo vesicular presente, sin estertores.
De acuerdo con el cuadro clínico y el examen físico se hace una impresión diagnóstica de angina de Ludwig acompañada de choque séptico por presentar hipotensión marcada y taquicardia, y la presencia de focos infecciosos odontogénicos. Inicialmente los exámenes de laboratorio solicitados fueron hemograma, con leucocitosis de 22.4 x 10⁹/l, neutrofilia 80%, 93 g/l, linfopenia 18%, hematocrito 28, compatible con anemia microcítica hipocrómica; plaquetas: 476 x 10⁹/l, creatinina y nitrógeno ureico dentro de límites normales. Gases arteriales normales. Radiografía de tórax normal.
Para el manejo inicial se administra tramal por vía intravenosa a una dosis de 50 mg cada 6 horas; hidratación con 1500 cm³ de solución salina fisiológica en 24 horas, hidrocortisona intravenosa (IV): 100 mg cada 6 horas, y se cubre con antibióticos de amplio espectro con piperacilina con tazobactam 4 gramos IV cada 6 horas, y metronidazol, administrándose una dosis de carga de 1 gramo, seguido de 500 mg IV cada 8 horas.
Continúa taquicárdica y taquipneica, febril, con cifras de hipotensión arterial marcada, aumento de la sialorrea, alteraciones de la fonación, complicada con choque séptico, y riesgo de obstrucción de vía aérea por lo cual es trasladada a la sala de cuidados intensivos.
Se indica una tomografía axial computarizada (TAC) previa consulta con el obstetra, el cual plantea que no hay riesgo de radiación, ya que en la paciente el abdomen y la pelvis no son sometidos a la toma de imágenes, y se cubre la región con delantal plomado. En la TAC, se observa una infiltración inflamatoria flemonosa extensa que afecta fundamentalmente el suelo de la boca y los espacios submandibulares, con extensión hacia la base de la lengua, y protrusión del espacio faríngeo.
Se consultó con el otorrinolaringólogo, el cual realizó un examen de las vías aéreas y no consideró necesaria la intubación, por el momento, sin embargo, indicó estricta vigilancia del patrón respiratorio.
Se interconsulta con el odontólogo, que encuentra la presencia de caries avanzadas, y con el visto bueno del obstetra y los cuidados necesarios de asepsia y antisepsia, aplica anestesia infiltrativa local con lidocaína y epinefrina, procede a la extracción de los dientes 37, 38, 47 y 48, como está indicado en estos casos, por considerarse que son la primera fuente de la infección.
Se deja en monitoreo hemodinámico no invasivo permanente, para obtener información sobre la función cardiovascular de la madre y del feto, y así valorar el grado de hipoperfusión tisular, y se administra dopamina (3-15 µg/kg/min) en infusión continua.
La paciente permaneció dos meses internada en la UCI por su inestabilidad hemodinámica como consecuencia de su estado séptico, luego fue mejorando de forma progresiva, sin presentar alteraciones en su embarazo, y con mejoría de los parámetros hemodinámicos, con normalidad de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno, en los exámenes de control se informa una disminución del recuento leucocitario a 12,.4 x 10⁹/l, hemoglobina de 129 g/l y plaquetas de 350x10⁹/l, por lo cual se traslada al servicio de medicina interna y es dada de alta a las dos semanas siguientes.
Discusión
La angina de Ludwig es una enfermedad que puede llegar a ser fatal, y propagarse rápidamente al mediastino por continuidad más que por diseminación linfática, y comprometer la vía aérea, en lo que es la principal causa de muerte. La causa más frecuente de esta entidad lo constituyen las infecciones de origen dental, que fue la causa de la angina, acompañada de choque séptico.^5,6
Las caries dentales, trauma, anemia de células falciformes, desnutrición, diabetes mellitus, alcoholismo, e inmunosupresión, son factores de riesgo que predisponen a infecciones en el espacio submandibular.⁷ En el caso de la paciente presentaba linfopenia, asociada con pobre higiene oral.
El cuadro clínico está caracterizado por una respuesta inflamatoria sistémica, conformada por fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con neutrofilia, además de protrusión de la lengua con elevación del piso de la misma e induración blanda a la palpación; dolor cervical anterior, disfagia y raramente trismo, lo que coincide con el cuadro de la paciente, aunque no presentó trismo.^5-7
En el caso presentado no fue necesaria la intubación, pero sí requirió ser ingresada en cuidados intensivos, con monitoreo hemodinámico no invasivo continuo por su deterioro en la función cardiovascular.^5-7
El estudio de imagen de elección lo constituye la tomografía de cuello, lo cual permitió la valoración temprana del compromiso de la vía aérea, lo que coincide con lo planteado por otros autores. Las complicaciones extracervicales como derrame pleural o mediastinitis se pueden detectar mediante la radiografía de tórax. En la paciente se observaron múltiples imágenes hipodensas a nivel del espacio lingual, submandibular bilateral y submentoniano comunicado con la región supraclavicular derecha y retroesternal, con compromiso de los espacios sublinguales, submandibular, sin colecciones definidas, adenopatías cervicales.^7,8
Entre las medidas generales, se debe considerar la hidratación, que fue óptima en la paciente, evitando un equilibrio positivo que empeoraría el edema local, y el compromiso de la ventilación, ya que puede dar lugar a edema pulmonar intersticial.^7,8
Fue importante el monitoreo continuo en cuidados intensivos para evaluar los parámetros cardiovasculares de la madre y el feto, y así valorar el grado de hipoperfusión tisular y la necesidad de establecer una vía aérea definitiva.¹⁰
Se inicia el tratamiento con antibióticos de amplio espectro por vía parenteral en dosis altas, ya que esta infección es producida por gérmenes aerobios y anaerobios de la cavidad oral como: Staphylococcus, Escherichia coli, Pseudomonas, Streptococcus, Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella spp. Por eso deben utilizarse penicilinas combinadas con inhibidores de las betalactamasas.¹⁰

Enviar correspondencia a:
Manuel Chaple La Hoz, EC130850, Manta, Ecuador,
e-mail: manuelchaple@yahoo.es

Bibliografía del caso clínico
1. Domínguez R, Medina Robainas RE, Robainas Fiallo I, Moreno Kim SE, Infante Argüelles R. Angina de Ludwig. A propósito de un caso clínico en niño. Rev Med Electrón [Internet]. 2013 Oct [citado 2020 Jun 18]; 35(5):516-524, 2013. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242013000500009&lng=es.
2. An J, Madeo J, Singhal M. Ludwig Angina. [Updated 2019 Jul 3]. In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): Stat Pearls Publishing; 2020 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482354/.
3. Fong L, Harshinie A, Hui Woon L. Steroids in maxillofacial space infection: a retrospective cohort study. Open J Stomatol 7:397-407, 2017.
4. Farfán Gutiérrez C, Arce Lazo M. Diagnóstico y tratamiento de la angina de Ludwig: reporte de un caso. [Internet] 20 jun 2018 [Citado 18 may 2020]; 21(2):141-146, 2018. Available from: https://revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe/index.php/odont/article/view/14780.
5. Pereira R, Goulart D. Angina de Ludwig com mediastinite: relato de caso. Rev UNINGA [Internet]. [Citado en mayo 2020] 55(S1):73-76, 2018. Disponible en: http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/view/2663/1749.
6. Vargas J, Mora V, Aguilar Villa HA, Bustos G, González A, Villabona S, et al. Ludwig's Angina in pediatric patient complicated with necrotizing fascitis, facing complications: case report and literature review. RCCP 23(1):65-71, 2017. Disponible en: https://www.ciplastica.com/ojs/index.php/rccp/article/viewFile/41/pdf.
7. Moreno L, Moreno E, Martínez J, Troyano M. Angina de Ludwig. Revista Medicina Familiar, Semergen [citado 2020 mayo 18] ;42 (Espec Congr 15):2;212/86, 2016. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-congresos-38-congreso-nacional-semergen-45-sesion-area-otorrinolaringologia-orl-2983-comunicacion-angina-ludwig-a-proposito-un-32902-pdf.
8. Jiménez Y, Bagán J, Murillo J, Poveda R. Odontogenic infections. Complications. Systemic manifestations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal [citado 2020 mayo 25] 9(143-7):139-143, 2004. Disponible en: https://europepmc.org/article/med/15580132.

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