MATUROGENESIS EXITOSA POR EXCAVACION PROGRESIVA CON CEMENTO CEM

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MATUROGENESIS EXITOSA POR EXCAVACION PROGRESIVA CON CEMENTO CEM

El tratamiento indirecto de la pulpa, en la pulpa expuesta, con material biológico regenerativo, como el cemento CEM, debería evaluarse en estudios futuros.

Autor
Saeed Asgary
Columnista Experto de SIIC

Institución del autor
Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Teherán, Irán

Coautores
Laleh A Marvasti*
MFDS DDS, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Teherán, Irán*

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Primera edición en siicsalud
18 de enero, 2017

Caso clínico

MATUROGENESIS EXITOSA POR EXCAVACION PROGRESIVA CON CEMENTO CEM

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
El odontólogo suele estar familiarizado con las raíces cortas y los canales amplios de los dientes inmaduros; se sabe, además, que los dientes inmaduros tienen una excelente vascularización y, por lo tanto, una capacidad extraordinaria de cicatrización, incluso cuando las caries llegan a la pulpa.^1,2 La apexificación de una raíz inmadura es, sin duda, desfavorable. Por este motivo, el objetivo principal del tratamiento de un molar inmaduro viable, con caries importante, es eliminar la infección, inducir la apexogénesis y la continuidad de la raíz y motivar el desarrollo del diente inmaduro.¹ En los dientes con caries profundas frecuentemente hay exposición de la pulpa, que puede ser hasta del 75% aproximadamente.³ La técnica progresiva en dos etapas es un procedimiento común y exitoso para el tratamiento de los dientes asintomáticos inmaduros. El riesgo reducido de exposición y la preservación de la vitalidad de la pulpa son ventajas importantes de esta técnica. Sin embargo, es necesario realizar un segundo procedimiento, para lo cual se requiere otra consulta y la aceptación por parte del enfermo.
A menudo, las discrepancias entre los síntomas clínicos y los hallazgos histopatológicos de la pulpa complican la identificación del estado de la pulpa; sin embargo, el aporte sanguíneo importante permite la cicatrización, aun cuando la pulpa está fuertemente inflamada.² Clásicamente, la exposición sustancial de la pulpa y el dolor asociado con los molares inmaduros suelen motivar la realización de procedimientos de pulpotomía. Un trabajo clínico reciente mostró que los dientes maduros adultos responden mejor a la excavación progresiva, la exposición de la pulpa y el recubrimiento pulpar posterior, incluso con los materiales tradicionales, como el hidróxido de calcio.² En este contexto, es posible que los procedimientos indirectos, como la excavación progresiva, puedan reemplazar a la pulpotomía, con abordajes más conservadores como opción.
En la actualidad se pueden usar nuevos materiales biorregenerativos, aptos para el recubrimiento de la pulpa y los procedimientos de pulpotomía en los dientes inmaduros, en lugar de la utilización de hidróxido de calcio, con el propósito de evitar las complicaciones comunes asociadas, como la escasa adherencia, los microabscesos y la falta de sellado a largo plazo.⁴ Los materiales biológicos, como el agregado de trióxido mineral (mineral trioxide aggregate [MTA])⁵ y el cemento con mezcla enriquecida en calcio (calcium enriched mixture [CEM]),² se asocian con evolución más favorable, como consecuencia de la capacidad de sellado a largo plazo, la biocompatibilidad⁶ y la formación del puente de dentina en los dientes de los seres humanos^4,7 y de los animales. En los procedimientos de recubrimiento indirecto de la pulpa, estos productos permiten la cicatrización pulpar.⁸
En el paciente referido en esta ocasión se ejemplifica la técnica progresiva como tratamiento de una caries profunda en un molar inmaduro doloroso.
Caso clínico
El niño de 8 años realiza la consulta en una clínica de endodoncia de Teherán. El enfermo refería dolor agudo al comer y al beber, y ocasionalmente dolor espontáneo de menos de 1 a 2 minutos de duración. Los antecedentes personales, referidos por la madre, no fueron importantes.
El examen general reveló una caries extensa en el primer molar permanente inferior derecho. El paciente estaba en el estadio de dentición mixta. La radiografía mostró raíces inmaduras incompletas y caries llegando a la pulpa (Figura 1A). Se efectuó tratamiento de urgencia, luego de la explicación. La dentina blanda fue retirada; sin embargo, parte de la dentina afectada fue dejada sobre los cuernos de la pulpa, sin indicios de exposición clínica. Se colocó cemento CEM, el cual se adaptó sobre el piso pulpar semiblando cariado; el resto del diente se restauró con ionómero de vidrio. El paciente y la madre fueron informados sobre la restauración preliminar y la necesidad de acudir nuevamente al consultorio una semana y tres meses más tarde. En la consulta de la primera semana, el paciente no presentaba dolor y estaba completamente satisfecho con el tratamiento.

El paciente no concurrió a la consulta del tercer mes, momento en el cual el diente debía ser evaluado y restaurado de manera permanente. Mediante contacto telefónico se confirmó el estado funcional de la pieza dentaria, en ausencia de signos o síntomas; la madre prometió que llevaría a su hijo a una nueva consulta, la cual no se produjo hasta tres años más tarde.
En ese momento, el enfermo tenía casi 12 años y estaba en condiciones de realizar tratamiento de ortodoncia. Fue acompañado por su madre y refirió preocupación por sentir que el arreglo dentario había adquirido recientemente forma puntiaguda. Al examen se comprobó fractura de la pared lingual media del primer molar inferior derecho (Figura 1B), sin signos ni síntomas. La radiografía no mostró signos de lesión perirradicular o apical ni resorción, con apexogénesis completa y maduración de la pieza dentaria (Figura 2B). El diente era sensible al estímulo eléctrico y con cloruro de etilo. La eliminación de la reparación antigua reveló calcificación de los cuernos pulpares (Figura 3A y B). Durante la consulta, el diente fue restaurado con cobertura de la cúspide lingual; se tomaron radiografías luego del procedimiento (Figura 4A). El paciente fue derivado para tratamiento de ortodoncia.

Discusión
La calcificación de los cuernos pulpares y la formación de tejido duro por debajo del material utilizado para el recubrimiento indirecto de la pulpa dentaria y de las caries excavadas son signos de éxito clínico e histopatológico.^9,10 Más aun, en los dientes inmaduros, la apexogénesis persistente, luego de las técnicas de recubrimiento de la pulpa, garantiza la vitalidad y el pronóstico a largo plazo del diente inmaduro permanente, con riesgo reducido de fractura.¹¹ En el paciente descripto se comprobó calcificación de los cuernos de la pulpa, ausencia completa de caries por debajo del cemento CEM y de la restauración con ionómero de vidrio, y apexogénesis/maduración completa del molar permanente inferior derecho en la radiografía periapical. El paciente refirió alivio del dolor a las 24 horas y ausencia de dolor al séptimo día; estudios previos mostraron resultados similares en los grupos de excavación progresiva y de excavación completa directa.³
Trabajos recientes demostraron que incluso en las caries importantes, el recubrimiento indirecto de la pulpa con material biológico apropiado se asocia con la misma probabilidad de éxito que el recubrimiento pulpar directo, pero evita el riesgo de exposición de la pulpa y la remoción de tejido coronal excesivo, como ocurre en la pulpotomía coronal completa.^3,12 Mejare y Cvek propusieron la pulpotomía parcial en las caries con exposición de la pulpa en los molares inmaduros, como también la técnica progresiva indirecta (grupo 1) con éxito parcial.¹ En ese estudio se utilizó hidróxido de calcio como material para el recubrimiento de la pulpa; sin embargo, se han referido índices más altos de éxito en la apexogénesis, mediante el uso de MTA y cemento CEM, ya que los otros materiales, como el hidróxido de calcio, pueden perderse o desintegrarse en el transcurso del tiempo.^10,13 En este caso, la formación de tejido duro por debajo del cemento CEM y la calcificación franca de los cuernos de la pulpa confirmaron el éxito completo. En un estudio reciente se realizó pulpotomía coronal completa de molares inmaduros con caries con cemento CEM y MTA, en pacientes con dolor o asintomáticos; los índices de éxito radiográfico fueron del 78.9% y del 81.5%, respectivamente. La magnitud de la caries en el paciente referido en esta ocasión fue similar a la de las lesiones del trabajo clínico; sin embargo, en el caso de un abordaje indirecto, como el aplicado en este enfermo, el tejido dentario se preserva mejor y la probabilidad de fractura disminuye.¹¹
Una revisión Cochrane reciente recomendó el recubrimiento indirecto de la pulpa, en vez del procedimiento directo en dientes primarios, incluso cuando este abordaje implica dejar dentina cariada sobre la pulpa, sin otro procedimiento.¹⁴ La excavación progresiva ha sido la técnica recomendada para el tratamiento de los dientes permanentes afectados por caries profundas, con exposición de la pulpa o sin ésta, en comparación con la excavación completa, la cual incrementa el riesgo de exposición en alrededor de un 11%. Tal como lo propusiera Cvek, la eliminación de la fuente de inflamación, incluso cuando la pulpa superficial está levemente inflamada, puede asociarse con cicatrización y regeneración completa, especialmente cuando se utiliza material biológico, como MTA¹¹ o cemento CEM.² En una revisión de la excavación progresiva en dientes permanentes de adultos, las conclusiones fueron las mismas, a pesar de que en los estudios no se utilizaron materiales biológicos, como cemento CEM.³ Los materiales como éste son biocompatibles con el tejido pulpar,¹⁵ a diferencia del hidróxido de calcio, con el cual el riesgo de inflamación, cuando se lo coloca adyacente a la pulpa y en los huecos del puente de dentina, y de fracaso a largo plazo es más importante. No obstante, el hidróxido de calcio se asoció con índices más altos de éxito en los dientes primarios (92%), en comparación con los dientes permanentes (74%), en los procedimientos de recubrimiento progresivo indirecto de la pulpa.^3,14 Por el contrario, el cemento CEM, al igual que el MTA, se asocia con índices de éxito y cicatrización del 100% en los procedimientos de pulpotomía en dientes inmaduros.² El índice de éxito del recubrimiento directo de la pulpa con cemento CEM, en los dientes inmaduros o maduros, es del 96%.¹²
El recubrimiento indirecto de la pulpa no ha sido muy evaluado en las caries profundas; la pulpitis irreversible podría considerarse una denominación errónea.⁹ En los trabajos clínicos con molares permanentes maduros con caries, la pulpotomía se asoció con índices adecuados de éxito.⁷ Es probable que las exposiciones muy pequeñas, no visibles a simple vista, permitan que el material biológico regenerativo induzca la cicatrización y la formación de tejido duro en el contexto del abordaje indirecto. Además, la eliminación de las bacterias, las toxinas y la dentina infectada, así como el sellado de la cavidad, contribuirían a reducir la inflamación y generar una barrera de tejido duro, incluso en presencia de algo de dentina semiblanda.^1,12,16 En numerosas ocasiones se demostró la capacidad del cemento CEM, al igual que el MTA, de motivar la formación de una barrera de tejido duro, en los dientes permanentes maduros e inmaduros,^7,10 superior a la del hidróxido de calcio, debido al sellado a largo plazo, la compatibilidad biológica,^6,7 la falta de toxicidad, la resistencia a la penetración de bacterias y la formación de puentes de dentina.^10,15 Asimismo, se considera que el cemento CEM es más fácil de manipular.⁷ Los trabajos clínicos serán de ayuda para valorar si los dientes inmaduros con caries expuestas e indicación de pulpotomía pueden ser tratados exitosamente con el procedimiento descripto en este paciente.
Conclusión
Este caso demuestra la apexogénesis exitosa de un molar inmaduro sintomático, con signos radiográficos de exposición de la pulpa cariosa, con el recubrimiento indirecto de la pulpa con cemento CEM. También revela que la colocación de material biológico sobre la dentina semiblanda se asocia con la interrupción del proceso carioso, calcificación de los cuernos de la pulpa, formación de la raíz y evolución clínica favorable.
Puntos esenciales
El tratamiento indirecto de la pulpa, en la pulpa expuesta, con material biológico regenerativo, como el cemento CEM, debería evaluarse en estudios futuros.

Enviar correspondencia a:
Saeed Asgary, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Teherán, Irán

Bibliografía del caso clínico
1. Mejare I, Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions. Endod Dent Traumatol 9(6):238-242, 1993.
2. Nosrat A, Seifi A, Asgary S. Pulpotomy in caries-exposed immature permanent molars using calcium-enriched mixture cement or mineral trioxide aggregate: a randomized clinical trial. Int J Paediatr Dent 23(1):56-63, 2013.
3. Bjorndal L, Reit C, Bruun G, et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 118(3):290-297, 2010.
4. Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial. Int Endod J 41(2):128-150, 2008.
5. Witherspoon DE. Vital pulp therapy with new materials: new directions and treatment perspectives--permanent teeth. J Endod 34(7 Suppl):S25-28, 2008.
6. Mozayeni MA, Milani AS, Marvasti LA, Asgary S. Cytotoxicity of calcium enriched mixture cement compared with mineral trioxide aggregate and intermediate restorative material. Aust Endod J 38(2):70-75, 2012.
7. Asgary S, Eghbal MJ. Treatment outcomes of pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis using biomaterials: a multi-center randomized controlled trial. Acta Odontol Scand 71(1):130-136, 2013.
8. Torabzadeh H, Asgary S. Indirect pulp therapy in a symptomatic mature molar using calcium enriched mixture cement. J Conserv Dent 16(1):83-86, 2013.
9. Asgary S. Mineral trioxide aggregate in dentistry. 1 ed: Springer Berlin Heidelberg, 2014.
10. Tabarsi B, Parirokh M, Eghbal MJ, Haghdoost AA, Torabzadeh H, Asgary S. A comparative study of dental pulp response to several pulpotomy agents. Int Endod J 43(7):565-571, 2010.
11. Witherspoon DE. Vital pulp therapy with new materials: new directions and treatment perspectives--permanent teeth. Pediatr Dent 30(3):220-224, 2008.
12. Asgary S, Fazlyab M, Sabbagh S, Eghbal MJ. Outcomes of different vital pulp therapy techniques on symptomatic permanent teeth: a case series. Iran Endod J 9(4):295-300, 2014.
13. Cox CF, Subay RK, Ostro E, Suzuki S, Suzuki SH. Tunnel defects in dentin bridges: their formation following direct pulp capping. Oper Dent 21(1):4-11, 1996.
14. Smail-Faugeron V, Courson F, Durieux P, Muller-Bolla M, Glenny AM, Fron Chabouis H. Pulp treatment for extensive decay in primary teeth. Cochrane Database Syst Rev 8:CD003220, 2014.
15. Tabarsi BZ, Mostafazadeh A, Fazli A, Alim Marvasti L, Asgary S. Cytokine release of two endodontic biomaterials. Research Journal of Biological Sciences 7(7):260-264, 2012.
16. Bjorndal L. The caries process and its effect on the pulp: the science is changing and so is our understanding. Pediatr Dent 30(3):192-196, 2008.

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