LINFOMA DE CELULAS T GRANDES EN EL CASO DE UN PACIENTE VIH POSITIVO

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LINFOMA DE CELULAS T GRANDES EN EL CASO DE UN PACIENTE VIH POSITIVO

Aunque los linfomas de células B son los más frecuentes, raramente pueden presentarse linfomas de células T. Presentamos un raro caso de linfoma de células T grandes positivas para CD30 en un paciente de 30 años con VIH, tratado exitosamente con esquema CHOP.

Versión original en inglés

Versión original traducida

Autor
Gandikota Raghurama Rao
Columnista Experto de SIIC

Institución del autor
GSL Medical College, Rajahmundry, India

Coautores
N. Ram Koteswara Rao* P. Ravi Mohan** Y. Hari Kishan Kumar*** Amareswar Asapu****
M.D., GSL Medical College, Rajahmundry, India*
M.D, D.M., Andhra Medical College, Andra Pradesh, India**
M.D., RajaRajeswari Medical College & Hospital, Bangalore, India***
DDVL., F.H.M., Surya Skin Care and Research Center, Visakhapatnam, India****

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Primera edición en siicsalud
21 de septiembre, 2015

Caso clínico

LINFOMA DE CELULAS T GRANDES EN EL CASO DE UN PACIENTE VIH POSITIVO

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
Los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentan alto riesgo de infecciones oportunistas y neoplasias malignas. Antes de la era de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), las neoplasias malignas eran responsables del 10% de las muertes relacionadas con el VIH. Con la TARGA, las infecciones disminuyeron dramáticamente, pero los pacientes con VIH aún tienen 1.5 a 2 veces más riesgo de cáncer.¹ Aunque el linfoma no Hodgkin de células B es la neoplasia encontrada con mayor frecuencia, los pacientes con infección por VIH también se ven afectados por patologías malignas de las células T.
El linfoma de células T grandes (CD30+ o CD30-) o linfoma anaplásico de células grandes (LACG), que es el segundo tipo más frecuente de neoplasia maligna originada en las células T, también ha sido informado en pacientes con infección por VIH.² Se presenta habitualmente como variante cutánea o sistémica primaria. Aunque ambas variantes son idénticas morfológicamente, difieren en sus características clínicas y tratamiento. Hasta la fecha, la presencia de linfomas de células grandes CD30+ en individuos VIH positivos se limita a unos pocos informes de casos y pequeñas series de pacientes.^3-6
Caso clínico
Se presentó un hombre de 30 años, VIH positivo, con una formación de crecimiento exofítico en la axila izquierda con múltiples lesiones satélites nodulares sobre el lado izquierdo del tórax, de tres meses de evolución. El paciente presentaba fiebre con tos y expectoración, además de una diarrea crónica de dos meses de evolución; además, había notado pérdida de peso. La enfermedad por VIH se había detectado un año atrás y no estaba bajo tratamiento con TARGA. En el examen físico se encontró una gran masa exofítica de 10 x 6 cm en la axila izquierda. La masa, de aspecto fungoide, era blanda, friable, sangrante al contacto y no se fijaba a estructuras subyacentes. Por debajo del crecimiento exofítico había múltiples lesiones satélites y unos pocos nódulos sobre el esternón (Figura 1a y 1b); asimismo, toda la piel del área pectoral izquierda estaba eritematosa e indurada. Los ganglios linfáticos cervicales, axilares e inguinales del lado izquierdo estaban aumentados de tamaño; también se comprobó una leve hepatoesplenomegalia. Se observó restricción de los movimientos torácicos en el lado izquierdo, con presencia de crepitantes bilaterales. El sistema nervioso y el aparato cardiovascular eran normales al examen físico.

Como diagnósticos diferenciales se consideraron tuberculosis cutánea, micosis profunda y linfoma. Se llevó a cabo una evaluación exhaustiva del paciente. Presentaba un recuento de CD4+ de 274 células/µl, con una cifra de ARN de VIH por reacción en cadena de polimerasa (PCR) de 160 000 copias. Los valores de los análisis hematológicos y bioquímicos estaban dentro de los límites normales, con excepción de la hemoglobina (10.4 g/dl) y lactato deshidrogenasa (LDH: 940 U/l).
Las muestras y cultivos de la masa fungoide fueron negativos para bacterias y hongos; asimismo, la tinción para bacilos ácido-alcohol resistente de las muestras fue negativa para M. tuberculosis. Se tomaron biopsias de la masa exofítica y también de los nódulos, las cuales revelaron que la masa tumoral estaba compuesta por células grandes con núcleos vesiculares y nucléolos prominentes, dispuestas aisladamente y en forma de láminas, sin un patrón de diferenciación específico; algunas células eran binucleadas y otras multinucleadas. En la periferia se observaron infiltrados de linfocitos pequeños. La piel de la superficie estaba parcialmente ulcerada y cubierta por material necrótico. El estudio inmunohistoquímico reveló células CD30 positivas (Ki-1) y CD45 negativas (Figura 2a y 2b). La citología del material obtenido por punción aspiración con aguja fina (PAAF) de los ganglios linfáticos cervicales informó linfocitos atípicos; la punción de médula ósea no reveló células anormales.

Los estudios de tomografía computarizada (TC) y radiografías del tórax fueron normales, y la ecografía abdominal reveló hepatoesplenomegalia leve. Sobre la base de estos hallazgos se estableció el diagnóstico de linfoma cutáneo primario de células grandes CD30+. Se inició el tratamiento simultáneamente con TARGA (tenofovir más lamivudina más efavirenz) y esquema CHOP (ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina, vincristina y prednisona). Luego de seis ciclos, el tumor había remitido completamente sin dejar rastros (Figura 3).

El paciente toleró el tratamiento sin presentar reacciones adversas. No se presentaron recurrencias durante el período de seguimiento de un año, pero posteriormente no se presentó para continuar el seguimiento.
Discusión
Los pacientes con infección por VIH presentan mayor riesgo de neoplasias malignas durante el curso de la enfermedad. El linfoma no Hodgkin de células B se ha convertido en una de las enfermedades marcadoras de sida más frecuentes. Aunque los linfomas de células T continúan siendo raros entre los pacientes con VIH, se presentan con mayor frecuencia que en las personas inmunocompetentes.³ El linfoma de células grandes CD30+ puede aparecer como enfermedad de tipo visceral o cutáneo. El linfoma cutáneo de células grandes CD30+ en la enfermedad por VIH se origina predominantemente en las células T, en contraste con las variantes de células B que se presentan en otras localizaciones.¹
El linfoma de células T grandes también se ha denominado como linfoma anaplásico de células grandes en la clasificación REAL, pero en la clasificación EORTC se abandonó el término “anaplásico” debido a que estos tumores no siempre muestran células anaplásicas en la histología.^7,8 Estos linfomas son de dos clases, CD30+ o CD30-. La diferenciación entre estas dos variantes es importante para comprender la evolución natural del linfoma. Los linfomas cutáneos primarios de células grandes CD30+ son neoplasias de evolución relativamente indolente, con una supervivencia estimada a cinco años de hasta el 90%; mientras que las variantes CD30-, por lo demás indistinguibles de las CD30+, son neoplasias agresivas con una supervivencia a cinco años del 15%.^2,7
Los linfomas de células T grandes CD30+ positivas pueden ser la forma más común de linfomas cutáneos primarios de células T (LCCT) que no son micosis fungoide. Los linfomas cutáneos primarios de células grandes suelen presentarse como un nódulo solitario o localizado, frecuentemente ulcerado, con localización habitual en la extremidad o el tronco de una persona adulta. Hasta el 25% de estos pacientes pueden experimentar regresión completa o espontánea. Se observan con mayor frecuencia en adultos, mientras que los linfomas sistémicos CD30+ se presentan tanto en los niños como en los adultos. El diagnóstico se efectúa por medio de biopsia de piel y tinciones inmunohistoquímicas.²
Las características histológicas del linfoma cutáneo de células grandes CD30+ son similares en los pacientes VIH positivos y como VIH negativos. Existen conglomerados dérmicos de células con abundante citoplasma eosinófilo pálido y núcleos vesiculares grandes, pleomórficos, que contienen nucléolos grandes. Frecuentemente hay presencia de células multinucleadas y figuras mitóticas. La epidermis puede no estar comprometida, o bien presentar hiperplasia irregular o estar ulcerada. Estos informes corresponden a la variante rica en neutrófilos del linfoma CD30+ en pacientes con VIH.⁵
En individuos VIH+, el linfoma de células grandes CD30+ puede presentarse como enfermedad visceral o de tipo cutáneo. En estos pacientes es muy difícil determinar si el linfoma es una forma puramente cutánea o sistémica, debido a que la evolución está alterada en las personas VIH positivas. Por lo tanto, los pacientes con este tipo de linfomas deben ser sometidos a una evaluación completa en busca de compromiso sistémico concomitante. Las lesiones cutáneas aisladas se tratan habitualmente con escisión quirúrgica, radioterapia, o ambos. Las lesiones multifocales de la piel requieren quimioterapia.¹
Luego de una evaluación exhaustiva, los autores consideraron que el paciente estaba afectado por un linfoma cutáneo primario de células grandes CD30+. En este caso se prefirió un esquema CHOP, ya que la evolución de esta enfermedad es incierta en pacientes VIH+ y no existen suficientes datos acerca del pronóstico de este tipo de linfomas en la era de la TARGA.

El autor no manifiesta conflictos de interés.

Case report

Large T-cell lymphoma in an HIV patient: a case study
(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introduction
HIV patients are at a high risk for opportunistic infections and malignancies. Prior to the highly active antiretroviral therapy (HAART) era, malignant diseases were responsible for 10% of HIV-related deaths. With HAART, infections have decreased dramatically but HIV patients still have 1.5 to 2-fold increased risk of developing a malignancy.¹ Although B-cell non-Hodgkin lymphoma (NHL) is by far the the most common malignancy encountered, HIV patients are also affected by T-cell malignancies. Large T-cell lymphoma (CD30+ or CD30-) or anaplastic large cell lymphoma (ALCL) which is the second most common type of neoplasm of T-cell origin is also reported in HIV patients.² It usually presents as primary cutaneous or systemic variant. Although these two are morphologically identical, their clinical features and treatments differ. To date, the occurrence of CD30+ large cell lymphomas in HIV positive individuals is limited to a few case reports and small case series.^3,4,5,6

Case report
A 30-year-old HIV positive male patient presented with a soft exophytic growth in the left axilla with multiple nodular satellite lesions over the left side of the chest of 3 months duration. The patient was suffering from fever with cough and expectoration and also chronic diarrhea since 2 months. He also observed weight loss. HIV disease was detected in him one year ago and was not on HAART. On physical examination, there was a large exophytic growth of size 10 x 6 cm in the left axilla. The fungating growth was soft, friable, bleeds on touch, and not fixed to the underlying structures. There were multiple satellite lesions below the exophytic growth and a few nodules over the sternum.

The entire skin of the left pectoral area was erythematous and indurated. The left cervical, axillary and inguinal lymph nodes were enlarged. Mild hepatosplenomegaly was present. Restriction of the chest movements on the left side was observed with bilateral crepitations. Cardiovascular and central nervous systems were normal.

Differential diagnosis of cutaneous tuberculosis, deep mycotic infection and lymphoma were considered and the patient was thoroughly investigated. His CD4+ count was 274 with HIV RNA PCR 160 000. All hematological and biochemical investigations were within normal limits except hemoglobin (10.4 gm/dl) and LDH (940 U/L ). Smears and cultures from the fungating growth were negative for bacteria and fungus. Acid-fast bacilli (AFB) staining from the smears of the lesion was negative for M.tuberculosis. Biopsies were taken from the fungating growth and also from the nodules. These specimens revealed that the tumor mass comprised of large cells having vesicular nuclei with prominent nucleoli arranged in single and sheets with no specific pattern of differentiation. Some cells were binucleated and some others were multinucleated. At periphery, small lymphocytic infiltrates were seen. Surface skin was partly ulcerated and covered with necrotic material. Immunohistochemical study revealed CD30 (Ki-1) positive cells and CD45 negative.

Fine needle aspiration cytology (FNAC) of cervical lymph nodes revealed atypical lymphocytes. Bone marrow aspiration revealed no abnormal cells. Computerized tomography (CT) and X-ray of the chest were normal. Ultra sound abdomen revealed mild hepatosplenomegaly. Basing on all these findings a diagnosis of primary cutaneous CD30+ large-cell lymphoma was established. HAART (tenofovir + lamivudine + efavirenz) and CHOP regimen (cyclophosphamide, hydroxydaunorubicin, vincristine and prednisone) were simultaneously started. After six cycles, the entire tumor was completely regressed without any trace.

Our patient tolerated the treatment without any adverse reactions. There were no recurrences till one year follow-up period, but the patient has not reported for further follow-up.

Discussion
HIV patients are at a higher risk to develop various malignancies during the course of the disease. B-cell non-Hodgkin lymphoma (NHL) has become one of the most common AIDS defining illnesses. Although T-cell lymphomas remain rare among HIV patients, they occur more frequently than in immunocompetent individuals.³ CD30+ large-cell lymphoma may occur as visceral disease or cutaneous type. Cutaneous CD30+ large-cell lymphoma in HIV disease is predominantly of T-cell origin in contrast to B-cell types that occur at other sites.¹ Large T-cell lymphoma was also referred as anaplastic large-cell lymphoma in the REAL classification, but EORTC dropped the term “anaplastic” because these tumors do not always exhibit histologically anaplastic cells.^7,8 The large T-cell lymphomas are of two types CD30+ or CD30-. The differentiation between these two types is important to understand the natural course of the lymphoma. Primary cutaneous CD30+ large-cell lymphomas are relatively indolent neoplasmswith estimated 5-year survival of up to 90%, where as otherwise indistinguishable primary cutaneous CD30- lymphomas are aggressive neoplasms with a 15% 5-year survival.^2,7 CD30+ large T-cell lymphoma may be the most common form of non-Mycosis fungoides (MF) primary CTCL. Primary cutaneous large-cell lymphomas usually appear as a solitary or localized nodule, often ulcerating, usually on the extremity or trunk of an adult. Up to 25% of these patients may experience complete or spontaneous regression. They are more commonly seen in adults where as systemic CD30+ lymphomas occur both in children and adults. The diagnosis is made with skin biopsy and immunohistochemical staining.² The histological features of cutaneous CD30+ large-cell lymphoma are same both in HIV and non HIV patients. There are dermal aggregates of cells with abundant pale eosinophilic cytoplasm and large, pleomorphic vesicular nuclei that contain large nucleoli. Multinucleate cells and mitotic figures are often present. The epidermis may be uninvolved, irregularly hyperplastic, or ulcerated. There are reports of neutrophil-rich variant of CD30+ lymphoma in HIV patients.⁵
In a HIV patient CD30+ large-cell lymphoma may occur as a visceral disease or cutaneous type. It is very difficult to determine whether the lymphoma is purely a primary cutaneous or systemic in HIV disease because the course of lymphoma in HIV-infected persons is altered. Therefore, patients with cutaneous CD30+ large-cell lymphoma should undergo complete evaluation for concurrent systemic involvement. Isolated cutaneous lesions are commonly treated with surgical excision or radiation therapy, or both. Multifocal skin lesions require chemotherapy.¹
After a thorough evaluation, we were of the opinion that our patient was suffering from primary cutaneous CD30+ large-cell lymphoma. We preferred CHOP regimen for our patient as the progress of this lymphoma is uncertain in HIV patients and there are no sufficient data regarding the prognosis of CD30+ large-cell lymphoma in the ART era.

Enviar correspondencia a:
Gandikota Raghurama Rao, Department of DVL, GSL Medical College, Rajahmundry, India,
e-mail: graghuramarao@gmail.com

Bibliografía del caso clínico
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2. Fung MA, Murphy MJ, Hoss DM, Grant-Kels JM. Practical evaluation and management of cutaneous lymphoma. J Am Acad Dermatol 46(3):325-57, 2002.
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4. Akanmu AS. AIDS-associated malignancies. Afr J Med Med Sci 35:57-70, 2006.
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6. Beylot-Barry M, Vergier B, Masquelier B, Bagot M, Joly P, Souteyrand P, et al. The spectrum of cutaneous lymphomas in HIV infection: a study of 21 cases. Am J Surg Pathol 23(10):1208-16, 1999.
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8. Beljaards RC, Kaudewitz P, Berti E, Gianotti R, Neumann C, Rosso R, et al. Primary cutaneous CD30-positive large cell lymphoma: definition of a new type of cutaneous lymphoma with a favorable prognosis. A european multicenter study of 47 patients. Cancer 71(6):2097-104, 1993.

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