ENFERMEDAD DISEMINADA POR MYCOBACTERIUM AVIUM-INTRACELLULARE CON ESCROFULOSIS INGUINAL BILATERAL
Se presenta un caso inusual de micobacteriosis extrapulmonar por Mycobacterium avium-intracellulare en un paciente inmunocompetente con múltiples escrófulas.
Institución del autor
Instituto De Medicina Tropical "Pedro Kourí", La Habana, Cuba
Primera edición en siicsalud
25 de octubre, 2013
Introducción
Las micobacterias atípicas o ambientales pueden aislarse de casi todos los hábitats naturales y en muchos casos ocasionar infección en el ser humano, aunque algunas especies sean saprófitas. En ocasiones son responsables de procesos infecciosos graves que pueden ser clínicamente confusos y demorar el diagnóstico y tratamiento con el consiguiente deterioro del paciente.1-4
Las infecciones cutáneas por micobacterias atípicas son infrecuentes sobre todo en pacientes inmunocompetentes; por lo general, las micobacteriosis cutáneas son comunes en pacientes que por alguna razón presentan algún deterioro en su barrera inmunológica, sobre todo en pacientes con VIH/sida. Sin embargo, la literatura reporta brotes recientes en pacientes inmunocompetentes que se han relacionado con algunos procedimientos estéticos del tipo de la mesoterapia, otros casos descritos se han asociado con tatuajes y acupuntura. La linfadenitis, tanto por Mycobacterium tuberculosis como por otras micobacterias, ocasiona aumento del tejido linfático, formando nódulos. Estos nódulos, al inicio de la infección, son indoloros, aparecen eritemas, en algunos casos resuelven la infección espontáneamente, pero en muchos casos pueden evolucionar a caseificación, ruptura y fistulización con drenaje crónico, denominándose escrófula, mientras que se utiliza el término escrofuloderma cuando las lesiones cutáneas suprayacentes son producidas por la escrófula.5-12
El objetivo de este estudio fue describir un interesante e infrecuente caso de micobacteriosis extrapulmonar por Mycobacterium avium-intracellulare en un paciente inmunocompetente, que presentó un proceso infeccioso grave con múltiples escrófulas y una extensa escrofuloderma que afectó toda la región inguinal, perianal y perineal.
Descripción del caso
Se presenta un caso de micobacteriosis cutánea, paciente inmunocompetente, masculino, de 29 años, color de piel mestizo, que ingresa en junio de 2011 en el hospital de nuestra institución, Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri (IPK) La Habana, Cuba. El paciente presentaba lesiones exudativas dolorosas en piel, que comenzaron en la zona inguinal con supuesto diagnóstico de prurigo; refirió haber pasado por diferentes tratamientos. Se le realizó el examen dermatológico que detectó lesiones purulentas pequeñas, dolorosas, fétidas, sobre base eritematosa, localizadas en la región inguinal. El paciente presentaba fiebre intermitente de hasta 38° C. Los exámenes clínicos realizados mostraron Ags HC no reactivo, velocidad de sedimentación de la sangre 72 mm/1ra hora, leucocitos 10.3 x 109/l y acido úrico 541.2 µmol/l (4 de mayo de 2010). Los exámenes bacteriológicos realizados a partir de las lesiones exudativas detectaron la presencia de Staphylococcus aureus, el estudio anatomopatológico a partir de biopsia de las lesiones diagnosticó prurigo nodular, por lo que se determinó administrar tratamiento por vía sistémica con cefazolina en dosis de 1 g/12 horas, por vía intravenosa, durante 10 días, y azitromicina por vía oral (250 mg), 2 tabletas/día, por 10 días; se agregaron al tratamiento curas quirúrgicas de las lesiones. El paciente recibió el alta al terminar el tratamiento con mejoría en las lesiones.
Posteriormente, en octubre de 2011, el paciente ingresó nuevamente en nuestra institución hospitalaria; en esta ocasión, presentaba un cuadro dermatológico de escrofudermia grave, reflejado en múltiples adenopatías inguinales bilaterales, con lesiones eritematosas, algunas de estas lesiones con pústulas purulentas en la región inguinal, raíz del escroto, pubis, región interglútea, perineal y perianal.
Imágenes 1A, 1B y 1C. Se observan múltiples linfadenopatías bilaterales inguinales fistulizadas, acompañadas de lesiones eritematosas, purulentas, localizadas en la región inguinal, testículos, pubis, región interglútea y anal.
Esta vez presentaba fiebre sostenida de 38° C a 39° C. En esta ocasión, las curas de las lesiones fueron más intensas, por lo que se realizaron con anestesia, pues presentaban múltiples trayectos fistulizados entre las zonas de escroto, región inguinal, con forunculosis perianal. Los exámenes clínicos realizados mostraron velocidad de sedimentación 64 mm/1ra hora, acido úrico 449.1 µmol/l; las pruebas de VDRL, HbSAg y VIH fueron negativas. De los exámenes bacteriológicos, los hemocultivos fueron negativos; de los cultivos realizados de la región perianal se aisló Staphylococcus aureus sensible a vancomicina y amikacina; los exudados micológicos detectaron la presencia de Candida spp, por lo que el tratamiento estipulado fue vancomicina en dosis de 1 g/12 horas y fluconazol (150 mg) por vía oral, una tableta/12 horas, por 14 días. Simultáneamente, se le realizaron diferentes estudios virológicos como reacción en cadena de la polimerasa para citomegalovirus, herpes simple, virus de Epstein Barr, virus varicela zóster y herpesvirus tipo 6, y prueba de Western Blott directa de antígenos y anticuerpos anti-VIH 1 y VIH 2; todos fueron negativos. El examen anatomopatológico realizado a partir de biopsia de tejido del granuloma perianal también fue negativo. Se indicó estudio de inmunidad celular para descartar una inmunodeficiencia adquirida; el valor de linfocitos T CD4 fue normal (47% con 1 526 células/µl para un leucograma normal). Finalmente, se le indicó descartar la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en el Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de TB-Micobacterias de nuestra institución. El estudio de cultivo BAAR se realizó a partir de la secreción exudativa de las lesiones más purulentas y del tejido linfático tomado por biopsia quirúrgica. Las muestras para cultivo BAAR fueron descontaminadas, procesadas y cultivadas según metodologías y técnicas establecidas para este tipo de muestras en los Laboratorios de Micobacteriología.13,14 Para el cultivo se utilizó el método convencional en tubos con medio Löwenstein-Jensen; posteriormente, fueron incubados a 37° C, las lecturas se realizaron cada 7 días. A partir de las 3 a 4 semanas se observó en los tubos de cultivo la presencia de colonias cremosas, no pigmentadas, de crecimiento lento; la codificación de los cultivos varió entre 3 a 7. Para confirmar la presencia de BAAR se realizó la tinción de Ziehl-Neelsen a partir de las colonias aisladas. Para la clasificación e identificación de la cepa aislada se utilizó el test bioquímico establecido.14-15 La cepa micobacteriana aislada fue clasificada como perteneciente al grupo III de Runyon e identificada como Mycobacterium avium-intracellulare. A partir de estos resultados, el paciente comenzó tratamiento de inmediato con rifampicina (300 mg), 2 tabletas/día; ofloxacino (200 mg), una tableta/12 horas; amikacina (500 mg), 1.5 bbo/día, administrado por vía intravenosa, diluido en 200 cc de suero fisiológico, en 2 horas, durante 28 días. Terminado este tiempo se agregó al tratamiento claritromicina (500 mg), una tableta/12 horas, y etambutol (250 mg), 2 tabletas/8 horas, durante 8 meses. El paciente recibió el alta manteniendo el tratamiento ambulatorio supervisado por consulta durante el tiempo estipulado, las curas se mantuvieron semanalmente hasta la cicatrización total de todas las lesiones; actualmente, mantiene los parámetros clínicos recuperados y no presenta ningún tipo de lesión, se mantiene su seguimiento ambulatorio por consulta.
Discusión y conclusión
Mycobacterium tuberculosis sigue siendo el agente etiológico más importante asociado con linfadenitis. El aislamiento de otras especies micobacterianas en este tipo de patología es menos frecuente tanto en niños como en adultos; sin embargo, en las últimas décadas su incidencia va en aumento. Estas especies aparecen esporádicamente asociadas con adenitis, tanto en personas inmunocompetentes como en inmunosuprimidos; este cuadro clínico tiende a confundirse con otras enfermedades infecciosas, lo que hace que el diagnóstico en muchos casos sea tardío y el paciente llegue a presentar cuadros clínicos peligrosamente agudos. En algunos casos, cuando la infección se encuentra bien localizada, se recomienda la extirpación quirúrgica del nódulo linfático afectado, aunque más recientemente, con el desarrollo de los macrólidos, tales como claritromicina, azitromicina, etc., se ha motivado la reevaluación del papel del tratamiento antibiótico en la linfadenitis por micobacterias atípicas u oportunistas. Actualmente, el tratamiento antimicrobiano puede ser una herramienta adyuvante o alternativa cuando no es factible la escisión total.16,17
Está demostrado que el diagnóstico más certero se realiza aplicando al paciente la biopsia quirúrgica de las lesiones y de los ganglios infectados, para posteriormente aplicarle estudios anatomopatológicos, bacteriológicos y micobacteriológicos a ese tejido linfático. Esta técnica constituye una herramienta magnífica y certera, de suma importancia para lograr un diagnóstico oportuno. También debemos señalar el valor diagnóstico del examen por cultivo, que mayormente supera los resultados obtenidos por estudios anatomopatológicos.18,19.
La infección causada por micobacterias pertenecientes al complejo Mycobacterium avium-intracellulare también es denominada aviumosis; su hábitat es el medio ambiente, donde tiene gran capacidad de supervivencia, puede aislarse de tierra, agua, polvo casero, en algunos animales –en particular, las aves–, por lo que el ser humano puede ser infectado por vía aérea, por aerosoles, o por vía digestiva, por ingestión de agua y alimentos contaminados. El complejo Mycobacterium avium-intracellulare es el agente causal de enfermedad pulmonar, escrofulosis y enfermedad diseminada; estas últimas las presentan principalmente los pacientes que por alguna causa hayan tenido un derrumbe en su barrera inmunológica y, sobre todo, en aquellos con VIH/sida.20-23
Las micobacterias atípicas, que hasta la aparición del sida tuvieron relativamente poca importancia en la patología humana como causantes de cuadros clínicos, hoy en día constituyen un nuevo capítulo en la patología infecciosa, por lo que se clasifican como patógenos emergentes. En Cuba, la incidencia de afección ganglionar por el género Mycobacterium en pacientes con VIH/sida es relativamente baja, resultado que atribuimos a la aplicación de la terapia antirretroviral de gran actividad en el marco de un buen Programa nacional de atención al VIH/sida.24-28
Las formas pulmonares se inician por la aspiración e ingestión de este germen; esta infección es frecuente encontrarla también en individuos con alguna afectación pulmonar o con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, en trabajadores avícolas o expuestos a aerosoles, etc. En los casos de aviumosis pulmonar, en individuos tanto inmunocompetentes o inmunodeprimidos, en radiografía no suele diferenciarse la afectación del tejido pulmonar de la que se observa en la tuberculosis. La infección pulmonar primaria en el niño es extremadamente rara y parece ser más una infección primaria del adulto que una reinfección endógena de bacilos durmientes.28,30
Dentro de las micobacteriosis cutáneas, la linfadenitis por el complejo Mycobacterium avium-intracellulare ocasiona aumento del tamaño de los ganglios linfáticos cervicales, axilares e inguinales unilaterales o bilaterales; este crecimiento linfático es lento, con textura firme, la piel se vuelve brillante, fina y eritematosa. Los nódulos por lo general se resuelven espontáneamente, pero si la infección avanza, éstos pueden evolucionar con caseificación, ruptura y fistulización con drenaje crónico. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y biopsia del ganglio linfático con confirmación histológica y microbiológica. La presencia de necrosis serpiginosa, brillante, eosinofílica, con restos nucleares dispersos es característica de la linfadenitis por especies pertenecientes al complejo Mycobacterium avium-intracellulare. En algunos casos, cuando la infección se encuentra localizada, se recomienda la extirpación quirúrgica del nódulo linfático afectado, pues se describe que esto ofrece una tasa de curación superior al 80% sin antibióticos.31-33
En este estudio se describe un caso grave de escrofuderma inguinal bilateral fistulizada por Mycobacterium avium-intracellulare; se debe destacar lo atípico de las manifestaciones clínicas de este paciente. Se demostró nuevamente el importante valor del examen de cultivo BAAR procedente de muestras de biopsia a partir de fragmentos de tejido. Estos resultados demuestran, una vez más, que se debe tener especial interés en todos los aislamientos micobacterianos, tanto en un paciente inmunocompetente como en aquel inmunodeficiente, en especial en los que tienen VIH/sida, pues el incremento de las micobacteriosis, tanto pulmonares como extrapulmonares, cada día se hace más evidente.
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