UN CASO DE QUERATITIS MICOTICA POR CURVULARIA LUNATA

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UN CASO DE QUERATITIS MICOTICA POR CURVULARIA LUNATA

Las oculomicosis, o infecciones micóticas oportunistas del ojo, están siendo reconocidas en forma creciente como causas importantes de morbilidad y ceguera.

Autor
Doddaiah Vijaya
Columnista Experta de SIIC

Institución del autor
Adichunchanagiri Institute of Medical Sciences, Karnataka, India

Coautores
Shivanna Vijaya* H. R. Padmini** Seenivasen T. Santhya***
MBBS, MD Microbiology, Adichunchanagiri Institute of Medical Sciences, Karnataka, India*
MBBS, MD Ophthalmology, Adichunchanagiri Institute of Medical Sciences, Karnataka, India**
MBBS, Adichunchanagiri Institute of Medical Sciences, Karnataka, India***

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Primera edición en siicsalud
25 de septiembre, 2015

Caso clínico

UN CASO DE QUERATITIS MICOTICA POR CURVULARIA LUNATA

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
Las infecciones micóticas del ojo constituyen una amenaza en crecimiento, con un grado sustancial de morbilidad y costos elevados. Tanto el género Aspergillus como Fusarium son bien conocidos como patógenos oculares, pero Dematiaceous hifomicetes ha emergido como patógeno oportunista. Curvularia es un miembro prevalente de estos hongos de pigmentación oscura, que recibió su nombre actual en 1933.¹ Este género de hongo filamentoso coloniza el suelo y la vegetación, y se disemina por esporas aéreas;²aunque existen informes de casos y estudios sobre queratomicosis debida a Curvularia spp. provenientes de diversos lugares de India, no se ha informado ningún caso desde B. G. Nagara.
Caso clínico
Se presentó a consultorio externo de oftalmología un paciente de sexo masculino de 50 años de edad, de ocupación agricultor, con disminución de la visión del ojo izquierdo de dos días de evolución. Tenía el antecedente de una lesión provocada por heno mientras trabajaba en el campo, luego de la cual comenzó con prurito, enrojecimiento y dolor ocular. No registraba antecedentes de diabetes, hipertensión u otras enfermedades de relevancia.
Al examen ocular, el paciente presentaba una úlcera de córnea supurada. El ojo izquierdo estaba congestivo y edematizado. La úlcera estaba seca, con márgenes desdibujados, sin evidencias de lesiones satélites. La visión estaba disminuida en el ojo afectado. La agudeza visual era sólo para proyección de luz en el ojo izquierdo, mientras que en el ojo derecho era de 6/9. El caso clínico fue diagnosticado como úlcera de córnea, y se tomaron muestras por raspado corneal que fueron enviadas al departamento de Microbiología de AIMS, B. G. Nagara.
Los análisis de sangre de rutina estaban dentro de los límites normales. Al examen microbiológico, el material de raspado corneal se recolectó utilizando espátulas de Kimura. Los materiales se procesaron utilizando tinción de Gram, preparación con hidróxido de potasio y cultivo micológico. No se aislaron patógenos en los cultivos bacteriológicos. La muestra tratada con hidróxido de potasio reveló abundantes hifas tabicadas (Figura 1).

Los cultivos micológicos en medio de dextrosa agar de Saboureaud a 37°C y a temperatura ambiente mostraron colonias grisáceas, lanosas, que posteriormente se volvieron aterciopeladas y negras en siete días. El dorso de la colonia era negro. Se realizó un extendido del cultivo bajo la tinción con azul algodón de lactofenol, el cual mostró hifas ramificadas, tabicadas y pigmentadas, con grandes conidios multitabicados sobre conidióforos oscuros. La definición de especie se basó en el aspecto microscópico de los conidios. Los conidios estaban tabicados transversalmente, con cuatro celdas y eran ligeramente curvos, con una de las celdas centrales más grande y oscura. La cepa aislada fue identificada como Curvularia lunata.

Se inició el tratamiento del paciente con un esquema de aplicaciones tópicas de natamicina cada hora durante el día y cada dos horas durante la noche, por seis semanas, junto con dos aplicaciones diarias de ungüento ocular de itraconazol, gotas oftálmicas de moxifloxacina tres veces al día, aplicación local de ungüento ocular de atropina dos veces al día y combilla oral dos veces al día por una semana. Se agregó tratamiento de sostén con vitaminas del complejo B y tabletas de vitamina C. Luego de cuatro semanas desde el inicio del tratamiento se observó curación completa del defecto epitelial. Quedó un área residual de adelgazamiento estromal con vascularización subyacente. La agudeza visual final del paciente mejoró hasta 6/12.
Discusión
Las oculomicosis, o infecciones micóticas oportunistas del ojo, están siendo reconocidas en forma creciente como causas importantes de morbilidad y ceguera. En estos cuadros la córnea es el sitio de aislamiento del germen.²La queratitis micótica es una infección de la córnea causada por hongos que produce ulceración e inflamación. Las infecciones clínicas con especies de Curvularia son poco frecuentes en los seres humanos, a pesar de la aparente ubicuidad del microorganismo en el medio ambiente. Las especies recuperadas con mayor frecuencia en el hombre incluyen C. lunata y C. geniculata.¹
La infección de la córnea, informada en 1959, fue la primera enfermedad humana en la cual se comprobó que era causada por Curvularia. La cornea es el sitio afectado con mayor frecuencia por este germen. Las formas crónicas de queratitis por Curvularia han variado desde ulceraciones supurativas hasta inflamaciones intensas que parecían ser suprimidas parcialmente por los agentes antibacterianos tópicos.¹
Se considera que las queratitis debidas a hongos filamentosos se producen habitualmente luego de un traumatismo, el principal factor predisponente, en hombres jóvenes saludables que trabajan como agricultores o en otras actividades al aire libre. Los agentes traumatizantes de origen animal o vegetal (incluso partículas de polvo) implantan directamente los conidios del hongo en el estroma corneal, o bien provocan una abrasión del epitelio que permite la invasión por hongos exógenos. Entre los factores menos frecuentes se incluyen la incompetencia inmunológica, la administración previa de corticosteroides o agentes antibacterianos, las conjuntivitis alérgicas y el uso de lentes de contacto hidrófilos.³ El trauma es el más frecuente de los factores predisponentes (55.3%), seguido por las enfermedades sistémicas asociadas (11.2%), cirugía ocular previa (9.8%) y otros.⁴Jadhav y colaboradores demostraron que las lesiones de córnea contaminadas por material vegetal son responsables del 60.5% de los casos traumáticos.⁵ En el presente caso, el paciente es agricultor y tenía el antecedente de una lesión por heno que podría ser la fuente del hongo Curvularia.
El hongo aislado con mayor frecuencia en las queratitis micóticas es Aspergillus spp. (39.5%), seguido por los géneros Fusarium (10.7%), Alternaria (10.2%), Curvularia (7.4%) y Penicillium (7%).⁴ Curvularia spp. fue el más frecuente de los dematiaceos aislados en los cultivos micológicos de material de queratitis.
El manejo de las infecciones por Curvularia habitualmente incluye tratamiento quirúrgico, acompañado o no del uso de fármacos antifúngicos.³ La natamicina tópica en suspensión al 5%, utilizada con éxito por primera vez en 1970 para tratar la queratitis por Curvularia, es el tratamiento de elección.¹ Una vez realizada la identificación por cultivo, se debe instituir de inmediato el tratamiento con los antifúngicos disponibles, particularmente la natamicina.⁶

Enviar correspondencia a:
Doddaiah Vijaya, Adichunchanagiri Institute of Medical Sciences, 571448, Karnataka, India,
e-mail: vijayadanand@rediffmail.com

Bibliografía del caso clínico
1. Wihelmus KR, Jones DB. Curvularia keratitis. Tr Am Ophth Soc 99:111-132, 2011.
2. Shailaja TS, Dinesh KR, Shivaprakasha S, Karim PMS. A case of mycotic keratitis caused by Curvularia lunata. J Aca Clin Microbiol 10(1):29-32, 2008.
3. Gupta N, Samantaray JC, Duggal S, Srivastava, Dhull CS, Chaudhary. Acanthamoeba keratitis with Curvularia co-infection. Indian J Med Microbiol 28(1):67-71, 2013.
4. Nayak N. Fungal infections of the eye- laboratory diagnosis and treatment. Nepal Med Coll J 10(1):48-63, 2008.
5. Jadhav SV, Gandham NR, Misra Rn, Ujagare MT, Sharma M, Sardar M. prevalence of fungal keratitis from tertiary care hospital from western part of India. Int J Microbiol Res 4(4):207-10, 2012.
6. Foster RK, Rebell G, Wilson LA. Dematiaceous fungal keratitis; clinical isolates and management. Britian J Ophthal 59:372-6, 1975.
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