Casos Clínicos
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA BILATERAL EXTENSA ASOCIADA CON TUBERCULOSIS
Debido a alteraciones reológicas inducidas por la inflamación o por los medicamentos antituberculosos, la tuberculosis pulmonar podría asociarse con trombosis venosa profunda bilateral extensa de miembros inferiores.
Institución del autor
NRS Medical College, Calcuta, India
Coautores
Kaushik Saha*
D.T.C.D, M.D (RMO cum Clinical Tutor), NRS Medical College, Calcuta, India*
Primera edición en siicsalud
15 de junio, 2011
Introducción
El derrame pleural tuberculoso secundario a una reacción de hipersensibilidad a las proteínas tuberculosas suele tener una evolución no complicada. La tuberculosis pleural (TBC-PLE), así como la tuberculosis pulmonar (TBC-PUL), no se asocia en general con complicaciones hematológicas. Existen pocos informes de complicaciones hematológicas sistémicas, como la coagulación intravascular diseminada (CID)1 y la trombosis venosa profunda (TVP)2, en asociación con la TBC-PUL. Sin embargo, estas complicaciones no se han descrito para la TBC-PLE. Describimos 2 casos de TVP bilateral extensa de miembros inferiores relacionadas con tuberculosis, en un paciente con compromiso pleural y otro con afección del parénquima pulmonar, que sucedieron durante el tratamiento antituberculoso diario con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
Caso 1
Un paciente de sexo masculino de 26 años se presentó con hallazgos clínicos y radiológicos de derrame pleural izquierdo. El enfermo se encontraba en atención ambulatoria y no refería antecedentes de adicciones o de otras enfermedades clínicas o quirúrgicas pasadas o presentes. El líquido pleural obtenido por aspiración era de color pajizo, exudativo, con un 95% de linfocitos, niveles positivos de adenosín deaminasa (ADA, 72 U/l), tinción negativa para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) y resultados negativos del cultivo para micobacterias. El esputo para BAAR fue negativo y la prueba de Mantoux con 5 unidades Todd (PPD) se asoció con induraciones de 18 x 12 mm con formación de vesículas. En la tomografía computarizada de tórax se observó un derrame pleural izquierdo sin lesiones en el parénquima pulmonar. La broncoscopia con fibra óptica fue normal. Se diagnosticó TBC-PLE y se inició tratamiento antituberculoso con 300 mg de isoniazida, 600 mg de rifampicina, 2 000 mg de pirazinamida y 1 200 mg de etambutol.
El paciente toleró bien el tratamiento, con mejoría clínica y seguimiento ambulatorio. En el día 18 de tratamiento comenzó con dolor abrupto de ambos miembros inferiores desde la región inguinal, asociado con edema de ambas extremidades. En una ecografía Doppler se observó trombosis subaguda extensa con compromiso continuo del sistema venoso profundo de ambos miembros inferiores hasta las venas ilíacas externas (figura 1).
En los análisis posteriores se verificaron resultados normales en las pruebas antigénicas para las proteínas C (115%) y S (72%), así como en el tiempo de sangrado y de coagulación, pero los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) estaban elevados, con descenso de la concentración de antitrombina III. El paciente se trató con 80 mg diarios de enoxaparina junto con medidas de sostén; luego se rotó el tratamiento a warfarina, con una dosis inicial de 5 mg. Se retiró la rifampicina de la terapia antituberculosa. La repetición de la ecografía Doppler después de 3 meses de tratamiento anticoagulante demostró ausencia de trombosis con variaciones normales de las fases del flujo en relación con la inspiración e incremento con la compresión distal (figura 2).
Caso 2
Un paciente de sexo masculino de 26 años se presentó a la consulta con un esputo positivo para BAAR y una lesión infiltrante en la región apical derecha de la placa de tórax. Se diagnosticó como un caso bacilífero de TBC-PUL y se inició tratamiento diario con 300 mg de isoniazida, 450 mg de rifampicina, 1 500 mg de pirazinamida y 800 mg de etambutol. Se mantuvo como un paciente ambulatorio, sin ningún otro factor de riesgo para trombosis venosa profunda. En la segunda semana de tratamiento, manifestó dolor en ambos miembros inferiores que se inició en la región inguinal, en asociación con edema. Fue internado para su evaluación y en el día 21 de tratamiento describió dolor torácico de inicio súbito y disnea, con una frecuencia cardíaca de 120 latidos/minuto, frecuencia respiratoria de 36 ciclos/minuto y presión arterial de 60/40 mm Hg. Se diagnosticó tromboembolismo de pulmón. Recibió tratamiento con 80 mg diarios de enoxaparina junto con medidas de sostén; se rotó la terapia a warfarina (dosis inicial de 5 mg) con interrupción de la rifampicina. En la tomografía computarizada de tórax se describió una opacidad subpleural triangular típica, con base hacia la pleura.
La ecografía Doppler demostró una extensa trombosis de ambos miembros inferiores que se extendía hasta las venas ilíacas externas en ambos lados y hasta la vena ilíaca interna en la extremidad inferior derecha. Se descartó la probabilidad de carcinoma oculto, alteraciones de la coagulación o masas intraabdominales. El paciente se recuperó en forma completa y los resultados del seguimiento con ecografía Doppler fueron normales.
Discusión
Una de las secuelas más frecuentes de la TBC-PLE es el engrosamiento pleural residual que ocurre en hasta el 50% de los pacientes con pleuritis tuberculosa.3 Sin embargo, las complicaciones sistémicas, como las alteraciones vasculares y hematológicas, son poco comunes en la TBC-PUL y lo son aún menos en la TBC-PLE. Sólo en escasos informes se ha ilustrado la asociación entre TBC-PUL y CID. Kaminskaia Go y colaboradores1 demostraron cambios sutiles en las propiedades reológicas hemáticas y en el sistema de hemostasia de los pacientes con TBC-PUL que incluían edema, rápida depleción, menor resistencia y mayor agregación de los eritrocitos, e incremento del hematocrito con recuento eritrocitario normal. Estos autores verificaron un incremento del tiempo parcial de tromboplastina activada y del tiempo de trombina; una reducción en los valores del índice de protrombina y de la actividad de la antitrombina III; niveles normales o disminuidos de fibrinógeno a pesar del incremento en otros reactantes de fase aguda; y la aparición de grandes concentraciones sanguíneas de fibrinógeno bloqueado.1 El análisis de estos resultados motivó que los autores consideraran esos cambios como un signo de un síndrome de CID latente. Esta hipótesis fue avalada clínicamente por una incidencia de CID de 3.2%, con una mortalidad de 63% en los casos de tuberculosis confirmada por cultivo.4 Se dispone de informes aislados de CID asociada con el tratamiento antituberculoso, probablemente con la rifampicina.5 En otros estudios se ha demostrado también una posible asociación entre la trombosis venosa profunda y el uso de rifampicina con un riesgo relativo de 4.74 en pacientes tratados con esquemas que incluían rifampicina.6 Si bien no se contraindica el uso de rifampicina en los pacientes en riesgo, estos enfermos deben ser controlados.
Se ha postulado también que la asociación entre la inflamación y los cambios en la hemostasia descritos en la TBC-PUL podría provocar un estado de hipercoagulabilidad con predisposición a la trombosis venosa profunda. Se demostró trombocitosis reactiva, elevación de los niveles plasmáticos de PDF, el activador tisular del plasminógeno y sus inhibidores y menor concentración de antitrombina III en la TBC-PUL activa, que se profundizan durante las primeras 2 semanas y se resuelven después de un mes de tratamiento antituberculoso.7 El riesgo de trombosis venosa profunda aumenta con el incremento de la gravedad de la TBC-PUL.7 Se ha mencionado en la bibliografía una elevada frecuencia de anticuerpos antifosfolípidos y de deficiencia de proteína S en los pacientes con tuberculosis.8
En ambos casos se descartó la presencia de neoplasias malignas subyacentes, masas intraabdominales que provocaran obstrucción al flujo venoso y causas congénitas de hipercoagulabilidad. La aparición de trombosis venosa profunda en la tercera semana de una pequeña TBC-PLE con derrame que mejoró clínica y radiológicamente (a diferencia de los hallazgos de G. Bozoky y colaboradores7) sugiere una etiología de la trombosis diferente a la tuberculosis. La resolución de la trombosis venosa profunda con el retiro de la rifampicina del esquema de tratamiento podría indicar que el medicamento fue la causa del episodio. Estos 2 casos remarcan la potencial gravedad de este fenómeno poco descrito que podría asociarse con la tuberculosis. Hacemos énfasis en la necesidad de una mayor conciencia acerca de la trombosis venosa profunda en los pacientes con tuberculosis, lo cual podría salvar vidas apreciadas.
Introduction:
Tubercular pleural effusion due to hypersensitivity reaction to tubercular protein usually has an uncomplicated course. Pleural tuberculosis (Ple-TB) as well as pulmonary tuberculosis (P-TB) is usually not associated with hematological complication. There are few reports of systemic hematological complications, like disseminated intra-vascular coagulation (DIC) [1] and deep vein thrombosis (DVT) [2], associated with P-TB. However, such complications have not been reported with Ple-TB. We are reporting two cases of bilateral extensive lower limb DVT associated with tuberculosis (TB), one pleural and another lung parenchymal, occurring during anti-tubercular treatment (ATT) with daily isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z) and ethambutol (E).
Case report:
Case no. 1
A 26 years male presented with clinico-radiological findings of left sided pleural effusion. Patient had no addiction, he was ambulatory and without any other present or past medical or surgical illness. His aspirated pleural fluid was straw colored, exudative with 95% lymphocyte, positive adenosine deaminase (ADA - 72 U/L) and negative AFB smear and mycobacterial culture. Sputum for AFB was negative and Mantoux test with 5 TU PPD showed 18 x 12 mm indurations with blister formation. CT-thorax revealed left sided pleural effusion without any parenchymal lung lesion. Fiber-optic bronchoscopy was normal. Patient was diagnosed as Ple-TB and put on ATT with daily H-300mg, R-600mg, Z-2000mg and E-1200mg. Patient tolerated drugs well; he improved clinically and was ambulatory. On the 18th day he suddenly developed pain both lower limbs starting from the inguinal areas along with swelling both lower limbs. A Doppler study showed extensive sub-acute thrombus with continuous involvement of deep venous system of both lower limbs up to external iliac veins (Fig. 1).
Further investigation revealed normal protein C (115%) and protein S antigenic assay (72%) with normal bleeding time and clotting time but fibrin degradation product (FDP) was elevated with decreased antithrombin III level. Patient was treated with enoxaparin 80 mg/day along with supportive measures and switched to warfarin (starting dose 5 mg). Rifampicin was withdrawn from the ATT. A repeat Doppler study after three months of treatment with anticoagulant showed absence of thrombus with normal flowed phasic variation with inspiration and augmentation with distal compression (Fig. 2).
Case no.2
A 26 years male presented to us with one positive AFB sputum smear and infiltrative lesion in the right upper zone of chest X-ray. He was diagnosed as smear (+ve) P-TB and put on treatment with daily H-300mg, R-450mg, Z-1500mg and E-800mg. He was ambulatory and without any risk factor for DVT. On the 2nd week of treatment, he complained of pain both lower limbs starting from the inguinal areas along with swelling. He was admitted for investigation. On the 21st day developed sudden onset of chest pain, dyspnea with heart rate-120/min, respiratory rate-36/min and blood pressure-60/40mm of Hg. He was diagnosed as pulmonary thromboembolism. He was treated with enoxaparin 80 mg/day along with supportive measures and switched to warfarin (starting dose 5 mg), and R was stopped. His CT scan thorax revealed typical sub pleural triangular opacity with base towards pleura.
A Doppler study showed extensive thrombus of the both lower limb extending up to external iliac veins of both sides and internal iliac vein of right side. Possibilities of occult carcinoma, intra-abdominal growth and coagulation defects were excluded. He recovered completely and follow up Doppler study was normal.
Discussion:
One of the common sequelae of Ple-TB is residual pleural thickening, which occur as many as 50 % of patients with TB pleurisy [3]. However, systemic complications like vascular and hematological abnormalities are uncommon in PTB, more so in Ple-TB. Only few reports illustrated the associations between PTB and DIC. Kaminskaia GO et al. [1] showed subtle changes in blood rheologic properties and haemostatic system in patients with PTB that included edema, rapid depletion, lower resistance and higher aggregation of erythrocyte, and increased haematocrit but normal erythrocyte count. They found an increase in activated partial thromboplastin time and thrombin time; a reduction in the values of the prothrombin indices and anti-thrombin III activity; normal or reduced levels of fibrinogen despite an increase in other acute phase reactants; and the appearance of large amounts of blocked fibrinogen in the blood [1]. The analysis of the above findings enabled the authors to regard these changes as a sign of latent DIC syndrome. This hypothesis was clinically supported by an incidence of 3.2% of DIC with 63% mortality in culture proven tuberculosis [4]. There were isolated reports of DIC due to anti-tubercular drugs, probably rifampicin [5]. Studies also demonstrated a possible association between DVT and the use of rifampicin with a relative risk of 4.74 in patients treated with rifampicin containing regimen [6]. This did not contraindicate the use of rifampicin in patients at risk, but such patients should be supervised.
It was also postulated that association between inflammation and haemostatic changes arising in PTB could result in hypercoagulable state which might predispose to deep vein thrombosis. Reactive thrombocytosis, elevations in plasma fibrinogen degradation products, tissue plasminogen activator and inhibitors, depressed anti thrombin III levels were demonstrated in active PTB, which worsen during first 2 weeks and normalized after a month of ATT [7]. The risk of developing deep vein thrombosis was found to be increased with increased severity of PTB [7]. High frequency of anti-phospholipid antibodies and deficiency of protein-S in patients with tuberculosis was mentioned in the literature [8].
In both of cases underlying malignancy, intra-abdominal mass causing obstruction to the venous flow and congenital causes of hypercoagulability state were ruled out. Occurrence of DVT in the third week in the first case of small Ple-TB when effusion was improving both clinically and radiologically (in contrary to Bozoky G et al. [7] finding) might suggest other than tubercular etiology for DVT. DVT resolution when rifampicin was withdrawn from the regime might indicate that the drug was the perpetrator. Those two cases highlighted the potential seriousness of this underreported phenomenon that might be associated with TB. We emphasized the need of awareness of DVT in TB patients, which could save precious lives.
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