PRESENTACION INUSUAL DE UN MENINGIOMA PRIMARIO MULTIPLE INTRATORACICO

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Casos Clínicos

PRESENTACION INUSUAL DE UN MENINGIOMA PRIMARIO MULTIPLE INTRATORACICO

Los autores presentan un caso único de meningioma primario ectópico multifocal localizado en el mediastino posterior y el pulmón izquierdo. El trabajo pone énfasis en la caracterización histológica e inmunohistoquímica de esta entidad infrecuente.

Versión original en inglés

Versión original traducida

Autor
Zhi Li
Columnista Experto de SIIC

Institución del autor
Sun Yat-sen University, Guangzhou, China

Coautores
Su-Xia Lin* Bo-Ning Luo** Bin Li***
Ph.D, Sun Yat-sen University Cancer center, Guangzhou, China*
Professor, Sun Yat-sen University, Guangzhou, China**
Sun Yat-sen University, Guangzhou, China***

Clasificación en siicsalud
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Especialidades

Primera edición en siicsalud
24 de septiembre, 2010

Caso clínico

PRESENTACION INUSUAL DE UN MENINGIOMA PRIMARIO MULTIPLE INTRATORACICO

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
Los meningiomas son tumores frecuentes. De acuerdo con la clasificación de los tumores del sistema nervioso central de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2007, representan entre el 13% y el 20% de las neoplasias intracraneales en adultos.¹ La aparición de meningiomas primarios extracraneales y extraespinales es infrecuente. La mayoría de los meningiomas que aparecen fuera del sistema nervioso central (SNC) fueron vistos en la región de la cabeza y el cuello,² pero se notificaron algunos casos raros en el pulmón, la región pelviana, el pie, la piel o el retroperitoneo.^3-5 Los meningiomas ectópicos mediastínicos son extremadamente raros y hasta ahora se han descrito unos pocos casos en la bibliografía anglosajona.^6,7
Aquí presentamos un caso único de meningioma ectópico en un varón de 46 años. En contraste con los casos previamente descritos, el nuestro presenta lesiones multifocales ubicadas en el pulmón y en el mediastino posterior, respectivamente. Sin embargo, no existen datos clínicos o histológicos que revelen que una de las lesiones es agresiva localmente o que una es metástasis de la otra. Por lo que sabemos, éste es el primer informe de un meningioma primario ectópico multifocal en distintas regiones anatómicas del cuerpo humano. Se discuten los aspectos clínicos e histológicos de estas lesiones multifocales así como su histogénesis y los diagnósticos diferenciales.
Caso clínico
Se internó en nuestro hospital a un varón de 46 años que refería fatigarse antes esfuerzos mínimos y dolor torácico de 6 meses de evolución. Al momento del examen físico de ingreso, el paciente se hallaba en buen estado general. La tomografía computarizada (TAC) demostró la presencia de una masa paravertebral de 4.1 x 3.0 cm en el mediastino posterior derecho a la altura de T5-T6. Además se halló una masa nodular ovoide de 1.4 cm en el lóbulo superior del pulmón izquierdo. Al paciente se le realizó una tomografía por emisión de positrones corporal total con tomografía computarizada simultánea (PET/TAC) para confirmar la presencia de otras áreas comprometidas. Se le inyectaron 10 milicuries de ¹⁸F fluorodesoxiglucosa (FDG) y se realizó el rastreo en todo el cuerpo tras haber transcurrido un tiempo de captación de 60 minutos.
El estudio de PET/TAC con FDG reveló que la lesión mediastínica tenía un valor de captación máxima estandarizada (SUV, por sus singlas en inglés) de 3.8. La masa nodular pulmonar presentó un SUV de 1.1. Ambas lesiones presentaban límites netos con respecto de los tejidos circundantes. No se hallaron lesiones detectables en las regiones intracraneal e intraespinal, ni tampoco se encontraron metástasis ganglionares en el estudio de PET/TAC corporal total (Figura 1).

El paciente fue sometido a una toracotomía para la resección del tumor. La masa mediastínica era de 4 cm de diámetro, como fuera vista en la TAC, y de color hueso. La lesión pulmonar era elástica y de aproximadamente 1.5 cm de diámetro. Las masas fueron resecadas en forma completa y no hubo complicaciones posoperatorias. El paciente no recibió tratamiento adyuvante. El seguimiento se realizó durante 12 meses sin ningún tipo de estudio por imágenes y no se encontraron signos de recurrencia o metástasis durante este período.
Al examen microscópico, las piezas obtenidas del pulmón y del mediastino presentaban los mismos hallazgos histológicos. Ambas lesiones poseían una cápsula fibrosa y estaban compuestas por láminas de células fusiformes organizadas en haces paralelos, estoriformes y entrelazadas en una matriz rica en colágeno. En algunas áreas, las células tumorales formaban un sincicio sin límites celulares precisos. Los núcleos eran lisos y ovales o redondos, ocasionalmente se observaron inclusiones. Ninguno de los tumores presentó pleomorfismo ni imágenes mitóticas. Ocasionalmente se observaron depósitos espirales de células meningoendoteliales y cuerpos de psammoma. Los tumores no presentaron áreas necróticas ni invasión de la cápsula, como tampoco se observaron signos metastásicos o de invasión vascular. Los estudios de inmunohistoquímica mostraron que las células eran positivas en forma difusa para vimentina y EMA. Se observó la presencia de señales positivas focales con la marcación para CD34 y proteína S-100, pero que no marcaron con CD117, Bcl-2, CD99, células mesoteliales, calretinina y citoqueratina (AE1/AE3). El índice de marcación MIB-1 (ki-67) fue aproximadamente de un 1%, tanto en el tumor mediastínico como en el pulmonar (Figura 2). Sobre la base de los hallazgos presentados, se realizó el diagnóstico de meningioma primario ectópico multifocal de variedad fibroblástica.

Discusión
Los meningiomas son tumores frecuentes en el SNC y la mayor parte de ellos se presentan como una masa intracraneal o intraespinal adherida a la duramadre. Los meningiomas ectópicos primarios fuera del sistema nervioso central son extremadamente infrecuentes y tienen una incidencia de 0.9% a 2.0% en algunos estudios. Algunos trabajos describieron las características morfológicas, ultraestructurales e inmunohistoquímicas de los meningiomas ectópicos primarios; sin embargo, no se han aclarado los mecanismos que conducen al desarrollo tumoral.
La migración de células de la aracnoides se apoya en las vainas de los nervios craneales. Sería posible que la proliferación extradural y el crecimiento de restos embrionarios de las células de la aracnoides fueran responsables de la histogénesis del meningioma ectópico.⁸ Sin embargo, algunos investigadores creen que estos tumores se originan en las células mesenquimáticas o las células de Schwann, las que se diferencian hacia células meningoendoteliales.⁹ En este caso, las lesiones multifocales del meningioma ectópico fueron encontradas en diferentes sitios anatómicos, pero próximos a la línea media del cuerpo. Postulamos que esas lesiones podrían ser derivadas de células de la aracnoides extradurales ectópicas durante la embriogénesis. No obstante, se deberá investigar el mecanismo preciso involucrado en la histogénesis de los meningiomas fuera del SNC, en especial en aquellos meningiomas con lesiones multifocales.
En este caso, más allá de la ubicación diferente de las dos lesiones, los hallazgos histológicos fueron muy similares a los meningiomas benignos del SNC correspondientes al grado I de la OMS. Sin embargo, es difícil confirmar si una lesión es una metástasis de la otra o no. No hubo indicios clínicos ni radiológicos de alguna lesión intracraneal o intraespinal. El estudio con PET-TAC con FDG también mostró que el SUV fue bajo en ambas lesiones. En particular, el nódulo pulmonar presentó un SUV similar al del tejido pulmonar normal, lo cual indica que se trataría de una lesión de características benignas.
Además, los hallazgos quirúrgicos y patológicos sugieren que las lesiones presentaban un patrón de crecimiento no invasivo con características histológicas poco significativas. Sobre la base de estos hallazgos preferimos hacer el diagnóstico de meningioma primario ectópico multifocal del pulmón y del mediastino posterior, más que meningioma primario ectópico con diseminación torácica. En pocos casos se describieron metástasis pulmonares, esplénicas y renales de meningiomas metastásicos benignos provenientes de tumores primarios intracraneales.¹⁰ No obstante, de acuerdo con nuestro análisis de la bibliografía, no existe ningún trabajo que presente un meningioma metastásico extracraneal derivado de un meningioma ectópico benigno metastatizante. De hecho, deberá esclarecerse si las lesiones presentadas en este caso provienen de una histogénesis multifocal o de un meningioma ectópico benigno metastatizante.
En este caso, los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos avalan que se trata de un meningioma infrecuente y diferente. En vista de la rareza del meningioma primario ectópico multifocal, los principales diagnósticos diferenciales eran el tumor fibroso solitario de la pleura, el mesotelioma y los tumores malignos de las vainas de los nervios periféricos (TMVNP). Todos ellos pueden surgir desde el tórax, con predominio de células fusiformes y en ocasiones podrían tener agresividad local y metástasis a distancia. Sin embargo, el tumor fibroso solitario habitualmente presenta bandas eosinófilas de colágeno y en la inmunohistoquímica es fuertemente positivo para vimentina, CD34 y Bcl-2 y negativo para EMA o proteína S-100. Los TMVNP son tumores de células fusiformes infrecuentes en el mediastino y el pulmón. Histológicamente podrían presentar depósitos espiralados y cuerpos de psammoma, los que también se hallaron en este caso. Los TMVNP suelen ser positivos para la proteína S-100, la cual es variable en los meningiomas. Pero, en este caso, el tumor de células fusiformes era liso y sin pleomorfismo nuclear ni mitosis activa, lo cual suele presentarse en los TMVNP. Además, la expresión simultánea de EMA y vimentina avala el diagnóstico de meningioma más que de TMVNP. El mesotelioma es un tumor frecuente en la cavidad torácica y el pulmón y presenta distintos inmunofenotipos para EMA y vimentina, pero frecuentemente muestra positividad para células mesoteliales y calretinina y es negativo para la proteína S-100.
Aquí presentamos un caso singular de meningioma primario ectópico multifocal del pulmón y del mediastino posterior. Las lesiones multifocales se hallaban bien delimitadas respecto del tejido circundante y presentaban valores bajos de captación de FDG en el estudio de PET/TAC, con características histológicas típicas semejantes al meningioma fibroblástico intracraneal correspondiente al grado I de la OMS. Esto fue descrito ocasionalmente en la bibliografía. Aún se desconoce el mecanismo preciso de origen de los meningiomas primarios ectópicos y se necesita un seguimiento a largo plazo y la investigación de un mayor número de casos para aclarar mejor las características biológicas y el resultado clínico en los meningiomas primarios ectópicos multifocales.

Los autores no manifiestan conflictos de intereses.

Case report

Introduction
Meningiomas are common tumors accounting for 13%-20% of all primary intracranial neoplasms in adults according to the 2007 WHO classification of tumor of central nervous system (CNS).¹ The occurrence of primary extracranial and extraspinal meningiomas is rare. Most meningiomas outside CNS have been recognized to arise in the head and neck region,² but few case has been reported in lung, pelvis region, foot, skin or retroperitoneum region.^3-5 Ectopic meningiomas occurring in mediastinum are extremely rare and only a few cases have been described in English literature until now.^6,7 Herein, we report a unique case of ectopic meningioma in a 46-year-old man. In contrast to previously described cases, ours presents multifocal lesions located in lung and posterior mediastinum, respectively. However, there is no clinical and histological evidence to reveal that one of the lesions is the local aggression or metastasis from the other. To our knowledge, this is the first report of multifocal primary ectopic meningioma in various anatomical regions of the human body. The clinical and histological features of these multifocal lesions, as well as possible histogenesis and differential diagnosis are to be discussed.

Case report
A 46-year-old man with thoracic pain and easy fatigability for 6 months was admitted to our hospital. At admission, physical examination showed his general condition was stable. Computed tomography (CT) scan of thorax demonstrated the presence of a paravertebral mass (T5-6) in the right posterior mediastinum measured 4.1x3.0 cm. In addition, a nodal oval-shaped mass wide with 1.4 cm was also seen in the superior lobe of the left lung. The patient was referred to a whole body positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) study to confirm other sites of involvement. Ten millicuries of 18^F fluorodeoxyglucose (FDG) were injected and whole body PET/CT scan ocurred with uptake time of 60 minutes. The FDG PET/CT scan revealed that the mediastinal lesion had maximum standardized uptake value (SUV) of 3.8. The nodal mass in the lung showed a maximum SUV of 1.1. Both lesions were well-demarcated from the surrounding tissues. There was no detectable lesion found in intracranial or intraspinal region, and no lymph node metastasis could be observed by whole body PET/CT scan (Figure 1). The patient underwent thoracotomy followed by a tumor excision operation. The mediastinal mass as seen on CT scan was 4.0 cm wide and off-white in color. The pulmonary lesion was rubbery and about 1.5 cm wide. The masses were completely excised following the uneventful postoperative course and no adjuvant therapy was given to the patient. 12 months follow-up was performed without any imaging examination, and no recurrence or metastasis sign was found during this period of postoperative follow-up.

Microscopic examination of the tumor specimen obtained from mediastinal mass and pulmonary mass exhibited similar histological features. Both lesions showed fibrous capsule and were composed of solid sheets of spindle cells that were arranged into parallel, storiform and interlacing bundles in collagen-rich matrix. In some areas of tumors, the tumor cells formed a syncytium with indistinct cellular boundary. The nuclei were bland with round or oval shape, and intranuclear inclusions were seen occasionally. Neither nuclear pleomorphism nor mitotic figures presented in both tumors. Whorls of meningothelial cells and psammoma bodies were rarely observed in whole tumors. The tumors did not exhibit necrotic area and did not show invasion of capsule. No vascular invasion nor metastatic sign was found in whole tumors. The immunohistochemical studies revealed that tumor cells were diffusely positive for vimentin and EMA. Focally positive signal was demonstrated with CD34 and S-100 protein, but negative for GFAP, CD117, Bcl-2, CD99, mesothelial cell, calretinin and cytokeratin (AE1/AE3). MIB-1 labeling index (ki-67) was approximately 1% either in mediastinal tumor or in pulmonary tumor (Figure 2). Based on the above findings, diagnosis of multifocal primary ectopic meningioma with fibroblastic variant was made.

Discussion
Meningiomas are common tumors in central nervous system (CNS) and most of them occur as an intracranial or intraspinal mass attached to dura matter. The primary ectopic meningiomas outside CNS are extremely rare with incidence of 0.9%-2.0% in some research studies. Although several studies have described the morphological, ultrastructural and immunohistochemical characteristics of primary ectopic meningiomas, the mechanisms leading to the tumor development are still not well understood. Migration of arachnoid cells rests along cranial nerve sheaths, proliferation of extradural arachnoid cells and growth of ectopic embryonic rests of arachnoid cells may be possibilities regarding the histogenesis of ectopic meningioma.⁸ However, some researchers believed that these tumors originated from mesenchymal cells or Schwann cells, which were differentiated into meningothelial cells.⁹ In this case, multifocal lesions of ectopic meningioma were found in different anatomical sites, but both neighbored to the middle line of the body. We postulate that these lesions may be derived from extradural arachnoid cells misplaced during embryogenesis. However, the precise mechanism involved in histogenesis of meningiomas outside CNS, especially those ectopic meningiomas with multifocal lesions, remains to be investigated.

In this case, despite from the different location of two lesions, their histological findings closely resembled those benign CNS meningiomas corresponding to WHO grade I. However, it is difficult to confirm whether or not one lesion resulted from the metastatic spread of the other lesion. There was neither clinical nor radiological evidence of any intracranial or intraspinal lesion. The FDG PET/CT study also revealed that the maximum standardized uptake value (SUV) was in lower level in both lesions. In particular, the nodal mass in the lung showed SUV approximately equal to the value of normal tissues of lung, which indicated the lesions may possess benign biological features. Moreover, surgical and pathological findings suggested the lesions presented non-invasive growth pattern with bland histological characteristics. Based on these findings, we prefer to make a diagnosis of benign multifocal primary ectopic meningioma in the lung and posterior mediastinum, rather than primary ectopic malignant meningioma with thoracic spread. In a few cases, benign metastasizing meningiomas have been described to metastasize into lung, spleen and kidney from primary intracranial sites.¹⁰ However, according to our reviews in literature, there is no report to demonstrate an extra cranial metastatic meningioma derived from an ectopic benign metastasizing meningioma. In fact, whether or not the different lesions presented in this case arise from multifocal histogenesis or benign metastasizing ectopic meningioma remains to be further clarified.

In the present case, histological and immunohistochemical findings supported this tumor was a rare but distinct ectopic meningioma. In view of the rarity of multifocal primary ectopic meningioma, the main differential diagnoses include intrathoracic solitary fibrous tumor, mesothelioma and malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST). Both of them can arise from thoracic cavity with predominant spindle cells and may sometimes cause local aggressiveness and distant metastasis. However, solitary fibrous tumor usually presents prominent eosinophilic bands of collagen, and is strongly immunoreactive for vimentin, CD34 and Bcl-2, but negative for EMA or S-100 protein. MPNST is an uncommon spindle cell tumor in mediastinum and lung. Histologically, MPNST may sometimes present whorls and psammoma bodies, which can also be observed in this case. S-100 protein is usually positive in MPNST and variable in meningiomas. But, in this case, the spindle tumor cells were bland without nuclear pleomorphism and active mitosis, which usually presented in MPNST. In addition, co-expression of EMA and vimentin supported the diagnosis of meningioma rather than MPNST. Mesothelioma is a common tumor in lung and thoracic cavity and exhibits distinct immunophenotypes for EMA and vimentin positive but it frequently shows positive immunoreactivity for mesothelial cells and calrectinin, negative for S-100 protein.

Herein, we report a rare case of multifocal primary ectopic meningioma occurred in lung and posterior mediastinum. The multifocal lesions are well demarcated from the neighboring tissues and lower levels of FDG uptake value on PET/CT scan, and display typical histological feature resembling intracranial fibroblastic meningioma corresponding to WHO grade I. That has seldom been described in the literature. The precise mechanism of primary ectopic meningiomas remains unknown, and a long follow-up period and larger number of case investigation are necessary to better clarify the biological characteristics and clinical outcome of multifocal primary ectopic meningiomas.

Enviar correspondencia a:
Zhi Li, Sun Yat-sen University First Affiliated Hospital Department of Pathology, 510080, Guangzhou, China,
e-mail: lizhi@mail.sysu.edu.cn

Bibliografía del caso clínico

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