PRIMER CASO CUBANO DE MENINGITIS Y DISEMINACION TUBERCULOSA EN UN PACIENTE CON SIDA

Expertos

Casos Clínicos

PRIMER CASO CUBANO DE MENINGITIS Y DISEMINACION TUBERCULOSA EN UN PACIENTE CON SIDA

Las meningoencefalitis por gérmenes oportunistas ocupan un lugar importante dentro de la patología neurológica del enfermo con sida. Se describe el primer caso de meningitis e infección diseminada por Mycobacterium tuberculosis en un paciente cubano infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Autor
Lilian María Mederos Cuervo
Columnista Experta de SIIC

Institución del autor
Centro Colaborador OPS/OMS, La Habana, Cuba

Artículos publicados por Lilian María Mederos Cuervo

Coautores
Juan Francisco Bandera Tirado* Lidunka Valdés Alonso** Virginia Capó de Paz* Gilberto Fleites González* María Rosarys Martínez*** Ernesto Hilario Montoro Cardoso***
Hospital Nacional de Referencia para la atención a pacientes VIH/SIDA, La Habana, Cuba*
Instituto De Medicina Tropical "Pedro Kourí", La Habana, Cuba**
Centro Colaborador OPS/OMS, La Habana, Cuba***

Clasificación en siicsalud
Artículos originales > Expertos del Mundo >
página /dato/casiic.php/107978

Especialidades

Primera edición en siicsalud
1 de febrero, 2012

Caso clínico

PRIMER CASO CUBANO DE MENINGITIS Y DISEMINACION TUBERCULOSA EN UN PACIENTE CON SIDA

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
Antes del surgimiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el principal factor predisponerte y favorecedor para la aparición de meningitis tuberculosa era la niñez. Actualmente, la coinfección VIH/sida/Tuberculosis (Tb) es el principal factor. También asociado con la infección por VIH se ha producido un incremento significativo de las formas extrapulmonares y en particular de la meningitis tuberculosa. Asimismo, es muy importante destacar que el riesgo de infecciones diseminadas en este tipo de infección neurológica está directamente relacionado con la disminución del recuento de linfocitos CD₄en dichos pacientes.¹ El pronóstico de la meningitis tuberculosa (MTb) está muy relacionado e influenciado por varios factores: la edad; la detección y duración de los síntomas, especialmente si la evolución del cuadro ha sido lenta dando tiempo al incremento a dicha infección; la intensidad de los déficit neurológicos del paciente y, sobre todo, la tardanza en el inicio del tratamiento correspondiente.^1-3 Además, uno de los aspectos que más influye en el deterioro del paciente en general, ya sea inmunodeprimido o no, es el diagnóstico tardío, pues los métodos convencionales -baciloscopia y cultivo- no ayudan a tener un diagnóstico precoz de la enfermedad. Esto se debe a que por la baja concentración bacilar que presentan las muestras extrapulmonares en general, y en particular el líquido cefalorraquídeo (LCR), en la mayoría de los casos el examen directo o baciloscopia no cuenta con la sensibilidad necesaria para la detección de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR). Asimismo, debido al lento crecimiento que tienen las especies del género Mycobacterium, con el examen del cultivo tampoco se puede arribar a un diagnóstico precoz, lo que hace que el paciente se deteriore mucho más. Es importante señalar que, a pesar de todos los avances tecnológicos tanto serológicos como moleculares, el diagnóstico de esta enfermedad continúa siendo muy complicado.^4-5El objetivo de este trabajo fue describir el primer caso de diseminación de infección tuberculosa y MTb en un paciente cubano con sida, exponiendo toda la trayectoria diagnóstica de dicho individuo.

Presentación del caso
Paciente de 32 años, de raza negra, de sexo masculino y con antecedentes de haber estado en un reclusorio durante 5 años. Es diagnosticado como seropositivo para el VIH en 2004. Se mantuvo asintomático hasta que, recientemente, comenzó con pérdida de peso progresiva y fiebre mantenida casi por arriba de 38°C y fuerte anorexia. Se le efectuaron varios estudios clínicos y bacteriológicos, en los que se incluyeron análisis de esputo y hemocultivos seriados para descartar la presencia de BAAR, los cuales al examen directo fueron negativos, quedando pendientes en el laboratorio los exámenes por cultivo BAAR. El estado general del paciente empeoró de forma relativamente rápida. En esta etapa, los síntomas se asociaron con dolor abdominal localizado principalmente en hipocondrio derecho y se detecta ultrasonográficamente un aumento del tamaño del hígado, con adenomegalias del híleo hepático, las periaórticas y las peripancreáticas, algunas de ellas incluso necrosadas. En esta etapa, además, se asocia candidiasis oral y esofágica, aumento de la fiebre y del dolor abdominal, lo que dio lugar a la realización de laparotomía exploradora. Se detectan visceromegalias de hígado y bazo y las adenomegalias descritas con anterioridad en el ultrasonido abdominal, algunas de las cuales se sometieron a biopsia. El resultado anatomopatológico de estas biopsias indica presencia de BAAR (Figura 1). Luego, se intenta realizar abordaje venoso profundo, durante el cual se localiza una cavidad de la que se extraen 20 ml de un material líquido purulento, lesión que no se había detectado al examen físico ni en la radiografía de tórax. Este líquido linfático se analizó en el laboratorio de micobacteriología y resultó positivo a los exámenes directo y de cultivo BAAR, en los que se obtuvieron codificación 7 y 9, respectivamente. Conjuntamente se tuvieron los resultados pendientes del cultivo de esputo y los hemocultivos, los que presentaron una codificación 5 y 4, respectivamente.

Todas las muestras recibidas en el Laboratorio Nacional de Referencias e Investigaciones de Tb/Micobacterias, del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK) fueron descontaminadas, según las técnicas diagnósticas establecidas, antes de ser cultivas. Estos cultivos fueron incubados a 37⁰C; las lecturas de estos se realizaban cada 7 días. A partir de las 3 a 4 semanas se obtuvo en todos los tubos de cultivo el aislamiento de colonias no pigmentadas, rugosas, de crecimiento lento. La codificación de los cultivos osciló entre 7 y 9 (Figura 2). Para detectar la presencia de BAAR se realizó coloración de Zielh-Neelsen a partir de las colonias obtenidas del examen de cultivo. Para la clasificación e identificación de la cepa aislada a partir de las muestras analizadas se utilizaron pruebas bioquímicas convencionales, las técnicas de niacina y catalasa 68⁰C. La cepa micobacteriana aislada en todas las muestras analizadas fue identificada como Mycobacterium tuberculosis.^6,7

Se decide comenzar tratamiento para Tb con 4 drogas y el paciente comienza a mejorar, aunque de forma lenta. Finalizada la primera fase del tratamiento y durante la segunda fase, se intenta comenzar tratamiento antirretroviral con stavudina (D4T), lamivudina (3TC) y sustiva, pero el paciente no tolera los medicamentos. Nuevamente presenta fiebre y al estado general se asocia ahora cefalea. En esta fase el paciente empeora de forma rápida, con compromiso neurológico grave. En esta etapa, la cefalea y la rigidez de la nuca dominan el cuadro clínico, lo cual lleva a estudiar el LCR. Se obtiene un líquido de aspecto turbio y con aumento en el goteo (ligeramente hipertenso), con Pandy positivo 3 cruces, baja celularidad, proteínas aumentadas y glucorraquia normal. El estudio para descartar bacterias y hongos resulta negativo; sin embargo, los resultados del examen del líquido resultan positivos para citomegalovirus por técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Además, en el examen por cultivo para BAAR se obtiene codificación 5. En todos los cultivos BAAR realizados procedentes de los diferentes tipos de muestra se obtuvo el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis. Debemos señalar que para el cuadro tan grave que ya presentaba el paciente, la analítica general no tuvo grandes alteraciones, excepto anemia discreta de 9.8 g de hemoglobina y eritrosedimentación en 61 mm. Las cifras de CD₄ del paciente fueron del 5% y 17 células x mm de sangre. A pesar de todas las medidas de soporte generales y especificas que se le aplicaron y del tratamiento etiológico específico, la evolución no fue nada satisfactoria, por lo que el paciente fallece evidentemente a causa de la diseminación de la infección tuberculosa, pero específicamente debido al compromiso neurológico grave, es decir, a la MTb que agravó el cuadro más rápidamente.
Discusión
Cerca de 2 000 millones de personas en el mundo están infectados por Mycobacterium tuberculosis, pero sólo un 10% manifiestan la enfermedad. Un determinante muy importante de esta baja tasa de la enfermedad en sujetos infectados ha sido la vacunación BCG, sobre todo en niños con alta prevalencia de la enfermedad. Antes de la aparición de la pandemia del sida, los casos de MTb se asociaban con la niñez; sin embargo, después de la aparición de esta terrible pandemia, las formas clínicas más frecuentes siguen siendo las pulmonares. NO obstante, específicamente en este grupo de riesgo, también son frecuentes las manifestaciones extrapulmonares y las infecciones diseminadas, precisamente por el deterioro de su barrera inmunológica. Después de la diseminación de la infección es muy frecuente que la infección tuberculosa se extienda a nivel del sistema nervioso.^1-3El sistema nervioso puede verse afectado en el curso de la infección por el VIH, ya sea por el propio retrovirus o por otros virus, bacterias, hongos y tumores. Clínicamente, estos síntomas se definen por la existencia del síndrome meníngeo, caracterizado por cefaleas, fonofotofobia, vómitos sin relación con ingesta, fiebre, signos de irritación meníngea y, en ocasiones, alteración del nivel de conciencia, convulsiones, compromiso de los pares craneales, etcétera.^8,9El diagnóstico etiológico generalmente es muy complejo, dado a que no existen patrones establecidos de síntomas y del LCR para cada patología. Esto requiere, en la mayoría de los casos, la necesidad de emplear una amplia batería de estudios microbiológicos descartando la MTb, efectuándose éste más tardíamente.^{4,10, 11}En el abordaje del síndrome meníngeo, el papel de la punción lumbar es el más importante, mucho más aún en los pacientes inmunodeprimidos y en particular en los infectados por el VIH. También es imprescindible haber descartado mediante el examen clínico la existencia de signos de hipertensión intercraneal o focalidad neurológica, pues la presencia de estos síntomas clínicos junto con la alteración de los niveles de conciencia también nos lleva a pensar en la posibilidad de lesiones ocupantes de espacios como abscesos, hidrocefalia, tumores, etc., que en este caso sí deben ser descartadas mediante una tomografía axial computarizada (TAC). Respecto del LCR, se valorará su aspecto, el número y tipo de células, proteínas, glucosa, y se llevarán a cabo determinados estudios encaminados a tratar de encontrar lo antes posible el agente etiológico causante de la infección, incluyendo tinción de Gram, tinción de Ziehl-Nielsen, tinta china, VDRL y antígeno de Criptococcus.¹²Los pacientes con VIH/sida infectados por Tb presentan mayor riesgo de complicación con MTb, especialmente los usuarios de drogas por vía parenteral. La incidencia de meningitis en este tipo de pacientes es de un 10%. La forma de presentación de los síntomas, las manifestaciones y complicaciones clínicas, las alteraciones del LCR y la mortalidad son muy similares a las de los pacientes niños o adultos con MTb no infectados por VIH. Habitualmente se presenta como síndrome meníngeo de evolución subaguda, con fiebre, cefaleas y confusión, complicado en ocasiones con parálisis de los pares craneales, hidrocefalia, infartos cerebrales por arteritis tuberculosas y abscesos cerebrales. Con menos frecuencia puede presentarse como síndrome meníngeo agudo. La MTb presenta una elevada mortalidad a pesar de la implementación de un tratamiento adecuado.¹³La tinción de Ziehl-Nielsen no presenta una gran sensibilidad (alrededor del 15% AL 20%) dado que las muestras extrapulmonares poseen menor concentración bacilar. La prueba de la tuberculina es también de escaso valor diagnóstico, ya que es positiva sólo en un 10% a un 30% de estos pacientes. La baja sensibilidad de esta prueba radica en la alta frecuencia de anergia en presentan estos enfermos debido el deterioro en su barrera defensiva. Las técnicas serológicas y moleculares han demostrado tener una sensibilidad mayor del 50% al 80%, pero no están disponibles en todos los laboratorios de micobacteriología por su alto costo. Las técnicas como la TAC y la resonancia magnética nuclear (RMN) craneal muestran alteraciones en el 70% de los casos, pero tampoco están al alcance de todos los centros de salud por su costo elevado. Es por ello que el cultivo del LCR continúa siendo el principal método diagnóstico para la MTb. Aproximadamente el 80% de estos pacientes presentan menos de 200 linfocitos CD₄+/µl, con una media de 120 cél/µl. Cuando se presume clínicamente que estamos en presencia de MTb, el tratamiento se debe aplicar lo antes posible por lo tardío de su diagnóstico, lo que provoca un deterioro rápido e irreversible del paciente. Sin embargo, no debemos olvidar que la resistencia a múltiples drogas en la evolución de este tipo de enfermos y de infección también se debe tener en cuenta.^{14, 15} Recomendamos poner especial énfasis en los aislamientos micobacterianos que se obtengan en los laboratorios de micobacteriología de los pacientes inmunodeficientes en general, no sólo de aquellos con VIH, a partir de muestras tanto pulmonares como extrapulmonares, ya sea Mycobacterium tuberculosis u otras especies micobacterianas oportunistas, debido al deterioro de la barrera defensiva de estos individuos. Las consecuencias clínicas en ellos pueden llegar a la diseminación de la infección, en la mayoría de los casos irreversible; los casos más críticos, donde la enfermedad está más avanzada, pueden ser fatales.

Enviar correspondencia a:
Lilian María Mederos Cuervo, Centro Colaborador OPS/OMS Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de Micobacterias y Tuberculosis, 10100, La Habana, Cuba,
e-mail: mederos@ipk.sld.cu

Bibliografía del caso clínico
1. Kent S, Crowe S, Yung A, Lucas C, Mijch A. Tuberculosis meningitis: A 30-year review. Clin Infect Dis 17:987-94, 1993.
2. Donal P, Schoeman J. Tuberculous meningitis. N Eng J Med 351:1719-20, 2004.
3. Enberg M, Quezada ML, del Toro C, Fuenzalina L. Meningitis tuberculosa en adultos: análisis de 53 casos. Rev Chi Infect 23:134-139, 2006.
4. Twaites GE, Chau T, Phu N, Choung L, White NJ, Parry C. Diagnosis of adult tuberculous meningitisby use of clinical laboratory feautures. Lancet 360:1287-92, 2002.
5. Yang Z, Kong Y, Wilson F, Foxman B, Fowler A, Marrs C. Identificaction of risk factors for extrapulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis 38:199-205, 2004.
6. OPS, Organización Panamericana de la Salud. Manual para el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis. Parte I Baciloscopia: pp 28; 2008.
7. OPS, Organización Panamericana de la Salud. Manual para el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis. Parte II Cultivo: pp 33-43 y 55-60; 2008.
8. Berenguer J, Moreno S, Laguna F. Tuberculous meningitis in patientes infected with the human inmundeficiency vírus. N Brigl J Med 326:668-672, 1992.
9. Kaplan JB, Masur H, Holmes KK. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV infected persons. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America MMWR 51(RR-8):1-52, 2002.
10. Grayeli AB, Redondo A, Salama J, Rey A. Tuberculoma of the cavernous sinus: case report. Neurosurgery 42:179-181, 1998.
11. Al Soub H, Al Alousi FS, Al-Khal AL. Tuberculoma of the caernous sinus. Sand J Infect Dis 33:868-70, 2001.
12. Donald PR. Schoeman JF. Tuberculous Meningitis. Tehe New England Journal of Medicine 351:1719-1720, 2004.
13. Karande S, Gupta V, Kulkarni M. Tuberculous Meningitis and HIV. Indian Journal of Pediatric 72:7-9, 2005.
14. Rebai R, Boudawara MZ, Bahlooul K. Cavernous sinus tuberculoma: diagnostic difficulties in a personal cãs. Srug Neurol 55:372-375, 2001.
15. Patel VB, Padayatchi N, Bhigjee AI, Allen J, Bhagwan B, Moodle AA, Mthiyane T. Multidrug-resistant Tuberculous Meningitis in KwaZulu-Natal, South África. Clinical Infec Dis 38:851-856, 2004.

Artículos publicados por el autor (selección)
Ensayo I del medio modificado (UIT-A) para estudios cromatográficos. Revista Cubana de Medicina Tropical 34(34):, 1982

Estudio comparativo de las fracciones lipídicas de las cepas 220, 337 y 493 del Mycobacterium habana y las cepas I, II y III del Mycobacterium simiae por Cromatografía en Capa Delgada. Revista Cubana de Medicina Tropical 34(34):, 1982

Crecimiento de las cepas del Mycobacterium habana en el medio UIT modificado (UIT-A). Revista Cubana de Medicina Tropical 35(35):, 1985

Aplicación de la técnica de Cromatografía en Capa Delgada a 32 cepas del Mycobacterium habana. Revista Cubana de Medicina Tropical 37(37):, 1985

Estudio comparativo de diferentes medios para micobacterias incluyendo la modif. UIT-A. Revista Cubana de Medicina Tropical 38(38):, 1986

Está expresamente prohibida la redistribución y la redifusión de todo o parte de los contenidos de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) S.A. sin previo y expreso consentimiento de SIIC.