LOS NIVELES DE HDLC ESTÁN INVERSAMENTE ASOCIADOS CON EL RIESGO DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Y ATEROSCLEROSIS CAROTÍDEA

París, Francia: La información disponible en la literatura médica sugiere que existe una asociación inversa entre los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad y el riesgo de accidente cerebrovascular y aterosclerosis carotídea.

Atherosclerosis 196(2):489-496

Autores:
Amarenco P, Labreuche J, Touboul PJ

Institución/es participante/s en la investigación:
Denis Diderot University

Título original:
High-Density Lipoprotein-Cholesterol and Risk of Stroke and Carotid Atherosclerosis: A Systematic Review

Título en castellano:
Colesterol Asociado a Lipoproteínas de Alta Densidad y Riesgo de Accidente Cerebrovascular y Aterosclerosis Carotídea: Revisión Sistemática

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.52 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Atención Primaria  Diagnóstico por Laboratorio  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Interna  Neurología

Introducción
Es bien sabido que el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) está asociado con tabaquismo, diabetes e hipertensión arterial. Por otra parte, estudios llevados a cabo en pacientes con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular tratados con estatinas mostraron una disminución en el riesgo de ACV. En un metanálisis que incluyó 90 000 pacientes se observó que la reducción del riesgo de ACV estaba directamente asociada con el grado de descenso de los niveles de colesterol total y colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Si bien el colesterol total incluye el LDLc, colesterol contenido en las lipoproteínas ricas en triglicéridos y el asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), hasta el momento no se han estudiado específicamente los efectos que los niveles plasmáticos de HDLc ejercen sobre el riesgo de ACV. Diversos estudios epidemiológicos han sugerido que el HDLc tendría un efecto protector, mientras que otros trabajos no encontraron asociación entre los niveles de HDLc y el riesgo de ACV. Más aun, en otras publicaciones se observó una asociación positiva entre los niveles de HDLc y dicho riesgo. Se ha propuesto que el aumento de los niveles de HDLc, ya sea inducido por fármacos o por cambios en el estilo de vida, podría ser útil en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad vascular. En este trabajo se presentan datos epidemiológicos sobre el efecto protector que el HDLc ejerce sobre el riesgo de ACV y aterosclerosis carotídea prematura evaluada a través del espesor de la íntima-media (EIM) carotídea.
Pacientes y métodos
Se realizaron 2 búsquedas bibliográficas independientes en la página de Internet de PubMed. Se identificaron los trabajos epidemiológicos observacionales en humanos publicados entre enero de 1966 y septiembre de 2006 que analizaban la relación entre los niveles de HDLc y riesgo de ACV o el EIM de la carótida. En la búsqueda se utilizaron las palabras colesterol, lipoproteínas de alta densidad y HDL en combinación con enfermedad cerebrovascular y accidente cerebrovascular para obtener información sobre la relación entre HDLc y ACV, y en combinación con espesor íntima-media, EIM y aterosclerosis carotídea para evaluar la asociación entre HDLc y EIM de la carótida.
ACV y HDLc
En el análisis, se incluyeron los trabajos que presentaban las siguientes características: 1) publicados en inglés, 2) llevados a cabo en pacientes mayores de 17 años, 3) de casos y controles o con un diseño prospectivo de cohorte, 4) con al menos 100 eventos de ACV, 5) que hubieran evaluado la relación entre los niveles de HDLc y el riesgo de ACV.
EIM carotídeo y HDLc
Se analizaron los trabajos que presentaban las siguientes características: 1) publicados en inglés, 2) realizados en pacientes mayores de 17 años, 3) de diseño transversal o prospectivos de cohorte, 4) que incluyeran al menos 100 pacientes, 5) que presentaran un análisis estadístico sobre la asociación entre los niveles de HDLc y el EIM de la carótida, 6) que analizaran el EIM carotídeo como variable continua.
Resultados Riesgo de ACV y HDLc
Se consideraron 10 estudios prospectivos de cohorte que incluyeron un total 238 739 pacientes y 3 681 casos de ACV con una frecuencia entre 0.6% y 11.8%. Ocho de estos estudios se llevaron a cabo en muestras poblacionales. Además, se analizaron 8 estudios de casos y controles que sumaban un total de 3 604 casos y 8 220 controles. También se utilizaron los datos de otra investigación que incluía información de 2 estudios de casos y controles que evaluaban ACV e infarto de miocardio.
En 11 de las publicaciones analizadas, las muestras de sangre de los pacientes fueron obtenidas en ayunas, mientras que en 6 de los estudios los participantes no se encontraban en ayunas. En el restante estudio, sólo algunas muestras fueron tomadas con los pacientes en ayunas. En todos los trabajos evaluados se estimó el riesgo relativo de ACV, ajustado por al menos sexo y edad. Algunas de las publicaciones también tuvieron en cuenta el ajuste por otras variables, como índice de masa corporal, diabetes, presión sanguínea, hipertensión arterial y tabaquismo.
En general, los estudios prospectivos de cohorte mostraron una asociación entre los niveles elevados de HDLc y un riesgo disminuido de ACV. Por otro lado, en 3 de los 8 estudios de casos y controles se observó un efecto protector del HDLc, mientras que en 2 se documentó un efecto perjudicial. Los 3 trabajos restantes no mostraron una asociación significativa.
Entre los estudios que evaluaban ACV como objetivo principal, 3 mostraron una relación similar entre los niveles de HDLc y ACV isquémico como punto final.
EIM carotídeo y HDLc
Sólo 6 trabajos evaluaron la asociación de manera longitudinal entre el HDLc y el EIM carotídeo (n: 20 065). De éstos, uno fue llevado a cabo en pacientes diabéticos y el resto se realizó en población general. Por otro lado, en 36 estudios transversales que incluyeron entre 114 y 13 581 pacientes, se observó una asociación longitudinal entre el HDLc y el EIM carotídeo. De estos 36 trabajos, 7 fueron realizados únicamente en hombres y 3 en mujeres. Cabe destacar que los protocolos de ultrasonido empleados para evaluar la carótida variaban considerablemente entre las distintas publicaciones. El EIM en la arteria carótida común (EIM-ACC) fue medido en todos los trabajos. En 23 se estimó el EIM-ACC en la pared distal. Asimismo, en 3 estudios se evaluó el EIM en la bifurcación carotídea, en otros 6 en la arteria carótida interna y en 8 en ambos sitios. En 9 de los trabajos analizados, la medición del EIM se realizó en sitios libres de placas, mientras que 5 trabajos las incluyeron.
En 26 de los trabajos, las muestras de sangre fueron obtenidas en ayunas y en 3 no. El resto de los trabajos no aclara en que estado se obtuvieron las muestras.
De los 36 estudios transversales analizados, 20 mostraron una asociación inversa entre los niveles de HDLc y el EIM carotídeo. Por otro lado, uno de los 2 estudios realizados en jóvenes adultos, al igual que el único trabajo analizado en ancianos, mostró una asociación positiva.
Los estudios longitudinales mostraron resultados contradictorios. De hecho, 3 de los 6 estudios analizados no encontraron una asociación significativa entre HDLc y EIM. Además, en 2 trabajos se observó una asociación inversa. En uno de estos 2 estudios, que incluía pacientes de ambos sexos, se observó una relación inversa significativa entre HDLc y EIM en mujeres, pero no en hombres.
Discusión
En la presente revisión se pudo observar que aún existen puntos controvertidos en referencia a la asociación entre los niveles de HDLc y el riesgo de ACV o de aterosclerosis carotídea. Es probable que no se hayan incluido trabajos relevantes en el tema, debido a que la búsqueda bibliográfica estaba limitada al sitio de Internet de PubMed y a que sólo se tuvieron en cuenta los artículos publicados. Es el caso del estudio Northern Manhattan Stroke Study (NOMASS) que fue presentado recientemente en un congreso, en el cual se evaluaron 3 298 sujetos de ambos sexos (63% de mujeres) con una media de edad de 69 años. Se realizó un seguimiento de los pacientes por un período de 6.9 años y se observó un incremento del riesgo de ACV con niveles de HDLc elevados.
Por otro lado, cabe destacar que no se pudo realizar un metanálisis que incluyera los datos de todos los trabajos analizados, debido a la gran variedad de diseños de los estudios y de los protocolos utilizados para la medición del EIM carotídeo. A pesar de esto, la información disponible en la literatura hasta el momento sugiere que los niveles de HDLc están inversamente asociados con el riesgo de ACV y de aterosclerosis carotídea. Sin embargo, son necesarios nuevos trabajos para confirmar esta asociación. Más aun, son escasos los estudios realizados sobre los subtipos de ACV (isquémico, hemorrágico, aterotrombótico, etc.). En referencia a la aterosclerosis carotídea, la información disponible sugiere que existe una relación inversa entre los niveles de HDLc y el EIM carotídeo.
Por último, si bien los trabajos que muestran una asociación inversa entre los niveles de HDLc y el riesgo de ACV son más numerosos que aquellos que lo hacen entre los niveles de HDLc y aterosclerosis carotídea, los puntos finales de ACV estaban bien definidos, mientras que en el caso de el EIM fueron evaluados por una gran variedad de métodos y en distintos sitios de la arteria carótida. Es sabido que el EIM-ACC es un buen predictor de formación de placa, tanto en la arteria carótida interna como en la bifurcación carotídea. Por lo tanto, el EIM-ACC debe ser medido y analizado independientemente de los otros sitios que pueden contener placas. Esta puede ser una alternativa más apropiada para evaluar la relación entre los niveles de HDLc y la aterosclerosis carotídea.