Introducción

La osteoporosis (OP), la enfermedad metabólica esquelética más común en todo el mundo, es un importante problema de salud pública. Las fracturas de cadera (FC) son la complicación más grave de la OP y se asocian con una alta mortalidad. Los pacientes con FC tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas posteriores: nuevas FC, fracturas vertebrales y fracturas de miembros superiores, costillas y miembros inferiores; el riesgo de mortalidad aumenta aún más después de una segunda fractura. Los factores de riesgo de segundas fracturas después de una FC son similares a los factores de riesgo de una primera FC, incluida la edad avanzada, el sexo femenino y las comorbilidades. La diabetes es una enfermedad metabólica, sumamente frecuente en la actualidad; la prevalencia mundial estimada de diabetes en 2019 fue del 9.3%, con aumento estimado al 10.2% para 2030. La diabetes afecta a todos los órganos por la enfermedad macrovascular y microvascular; también contribuye en la progresión de la fragilidad esquelética. Además, la diabetes aumenta el riesgo de caídas que pueden provocar fracturas; la mala visión (retinopatía), los trastornos del equilibrio de las extremidades inferiores (obesidad, neuropatía), los mareos (enfermedad cerebrovascular/cardiovascular) y el uso de fármacos hipoglucemiantes y otros medicamentos son algunos de los factores de importancia en este sentido. Los pacientes con diabetes tienen un riesgo 50% mayor de sufrir fracturas, en comparación con los pacientes sin diabetes; el riesgo de fractura es aún mayor para los pacientes con diabetes tipo 1 (DT1) que para los pacientes con diabetes tipo 2 (DT2). En el presente estudio, los autores analizaron las tasas de incidencia acumulada de FC y de otros tipos de fracturas, en pacientes con diabetes y antecedente de una FC.

Pacientes y métodos

El presente estudio de cohorte a nivel nacional se realizó con los datos de registros de salud de la población danesa, incluidos el Danish Multidisciplinary Hip Fracture Registry (DMHFR), el Danish National Patient Registry (DNPR) y el Danish National Prescription Registry; este último incluye información acerca de todas las recetas canjeadas, incluidas las de los residentes en hogares de ancianos, en las farmacias desde 1995, según el sistema de clasificación Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Para el estudio se consideraron a todos los pacientes de 65 años o más que se sometieron a una primera cirugía por FC en Dinamarca entre 2004 y 2018, registrados en el DMHFR. La variable de exposición fue la presencia de diabetes. La DT1 se estableció en pacientes con monoterapia con insulina en el año anterior al ingreso por FC y con ningún otro fármaco hipoglucemiante distinto de la insulina al menos 10 años antes del ingreso por FC. Los pacientes restantes fueron catalogados como pacientes con DT2. La duración de la diabetes se definió en función de la fecha de la primera prescripción de cualquier fármaco hipoglucemiante o la fecha del primer diagnóstico de diabetes, antes del ingreso por FC.

Se tuvo en cuenta la presencia de enfermedad microvascular (neuropatía, complicaciones oculares, nefropatía, angiopatía y artropatía diabética) y de enfermedad macrovascular (angina de pecho, síndrome coronario agudo, enfermedad cardíaca isquémica, hemorragia intracerebral, enfermedad vascular cerebral y periférica aterosclerótica, claudicación intermitente y aterosclerosis), en los 10 años previos. El criterio principal de valoración fue la aparición de nuevas fracturas (fracturas en cualquier localización, con exclusión de las fracturas de cráneo, cara y dedos), posteriores a la FC. La duración del seguimiento fue de 24 meses. Se utilizó una versión modificada del índice de comorbilidades de Charlson (CCI, por su sigla en inglés) en el cual se excluye la condición índice de diabetes y las complicaciones diabéticas. Los pacientes se categorizaron en niveles de puntuación de comorbilidad de 0, 1, 2 y 3+ según la puntuación del CCI (0 = ninguna comorbilidad diagnosticada previamente). Según el índice de masa corporal (IMC), los pacientes se clasificaron en aquellos con bajo peso (< 19 kg/m2), peso normal (20 a 25 kg/m2), con sobrepeso (26 a 29 kg/m2) u obesos (más de 30 kg/m2). Se obtuvieron datos acerca del tipo de FC, la movilidad previa a la fractura y la movilidad al alta, y la residencia en instituciones geriátricas antes de la FC. Los fármacos que aumentan el riesgo de caídas fueron los diuréticos (de asa y tiazidas), los bloqueadores de los receptores alfa, los nitratos, los betabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio, los antidepresivos, las benzodiazepinas, los antipsicóticos, los opioides o los anticolinérgicos. Se consideró el uso de medicamentos que motivan reducción de la DMO (glucocorticoides, hormona tiroidea, inhibidores de la aromatasa, hormonas liberadoras de gonadotrofina, acetato de medroxiprogesterona, antiandrógenos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antiepilépticos, heparina, antagonistas de la vitamina K, diuréticos de asa, inhibidores de la calcineurina, terapia antirretroviral e inhibidores de la bomba de protones) en los 10 años previos a la FC. También se consideraron los fármacos con efectos protectores sobre los huesos (bisfosfonatos, denosumab y raloxifeno). El período de seguimiento comenzó en el momento de la cirugía por FC y terminó en el momento de la segunda fractura, la muerte, la emigración o el final del seguimiento de 2 años, lo que ocurriera primero. El riesgo absoluto de fracturas posteriores se calculó utilizando la función de incidencia acumulada, con la muerte como un riesgo competitivo. Se estimaron los cocientes de riesgo ajustados (HRa) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%), para pacientes con diabetes en general, con DT2 y con DT1. Cada factor de riesgo se analizó en un modelo de regresión de Cox separado; se realizó análisis según las características de los pacientes, incluidos subgrupos por edad, sexo, puntuación del CCI y otros factores de riesgo. Se comparó el efecto de cualquier diabetes, DT2 y DT1, respectivamente, sobre el riesgo de fracturas posteriores, respecto de sujetos sin diabetes como grupo de referencia en cada subgrupo. Se incluyeron análisis de subcategorías por exposición, según la presencia o ausencia de enfermedad microvascular, enfermedad macrovascular, duración de la diabetes y eventos hipoglucémicos.

Resultados

Se identificaron 92 600 pacientes sometidos a cirugía por FC. De estos, 11 469 (12.3%) tenían diabetes, incluidos 10 253 (89%) pacientes con DT2 y 1216 (11%) pacientes con DT1. Entre los pacientes con FC sin diabetes, el 72% eran mujeres, mientras que tanto los pacientes con DT2 (65%) como los pacientes con DT1 (57.6%) incluyeron una menor proporción de mujeres. Los pacientes con DT2 y con DT1 eran más jóvenes, en comparación con los pacientes sin diabetes. La mayor proporción de sobrepeso u obesidad se observó entre los pacientes con DT2 (39.1%) respecto de los pacientes sin diabetes (23.1%) y los pacientes con DT1 (24.9%). Las comorbilidades prequirúrgicas fueron mayores entre los pacientes con diabetes (alrededor del 24% de los pacientes con DT2 y DT1 tenían un CCI de ≥3 en comparación con solo el 15% de los pacientes sin diabetes). Se observó una mayor prevalencia de uso de medicamentos relacionados con las caídas y de medicamentos asociados con reducción de la mineralización ósea entre los pacientes con diabetes. Por el contrario, las proporciones de pacientes tratados con medicamentos protectores de los huesos fueron menores entre los pacientes con diabetes. Tanto los pacientes con DT2 como con DT1 tuvieron mayores proporciones de enfermedades macrovasculares, incluyendo enfermedad cardíaca, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica, en comparación con aquellos sin diabetes. Las proporciones de pacientes con enfermedad microvascular fueron más altas entre los pacientes con DT2 y, en particular, con DT1 (72.9%), en comparación con los pacientes sin diabetes (27.4%).

Los eventos hipoglucémicos previos fueron sustancialmente más frecuentes en pacientes con DT1 (34.5%) que en pacientes con DT2 (7.1%). Entre los pacientes con DT2 y antecedente de FC, el 23.4% usaba insulina (la mitad recibía monoterapia con insulina [11.1%] y el 73.6% usaba otros fármacos hipoglucemiantes).

Nuevas FC

Las tasas de incidencia acumulada a los 2 años para las nuevas FC fueron del 4.8% (IC 95%: 4.6 a 4.9) para los pacientes sin diabetes, del 4.1% (IC 95%: 3.8 a 4.6) para pacientes con DT2 y del 4.3% (IC 95%: 3.3 a 5.6) para pacientes con DT1. En los modelos con ajuste según los factores de confusión, los HRa fueron de 1.01 (IC 95%: 0.90 a 1.14) para la DT2 y de 1.17 (IC 95%: 0.87 a 1.58) para la DT1.

Los análisis según las diferentes características de los pacientes con FC no mostraron asociación importante entre la DT2 y las FC posteriores, en ningún subgrupo analizado, en comparación con los pacientes sin diabetes. Entre los pacientes con DT1, las mujeres tuvieron un riesgo notablemente más alto de FC posterior (HRa de 1.52; IC 95%: 1.09 a 2.11), en comparación con las mujeres sin diabetes.

Los pacientes con DT2, FC y antecedentes de hipoglucemia tuvieron un HRa notablemente aumentado de 1.75 (IC 95%: 1.24 a 2.47) para FC posteriores, en comparación con los pacientes con FC sin diabetes. Los pacientes con DT1 y antecedentes de neuropatía tuvieron un HRa de nuevas FC de 1.73 (IC 95%: 1.09 a 2.75), en comparación con los pacientes sin diabetes.

Otras fracturas posteriores

Las tasas de incidencia acumulada a 2 años para otras fracturas (no FC) fueron del 7.3% (IC 95%: 7.2 a 7.5) en pacientes sin diabetes, del 6.6% (IC 95%: 6.1 a 7.1) en pacientes con DT2, y del 8.5% (IC 95%: 7 a 10.1) en pacientes con DT1. En comparación con los pacientes con FC sin diabetes, el HRa para otras fracturas posteriores fue de 1.06 (IC 95%: 0.97 a 1.16) entre los pacientes diabéticos con antecedente de FC. La asociación dependió del tipo de diabetes, con HRa de 1.01 (IC 95%: 0.92 a 1.11) para los pacientes con FC y DT2 y de 1.43 (IC 95%: 1.16 a 1.78) para pacientes con FC y DT1.

La edad avanzada modificó la asociación de la DT2 con otras fracturas posteriores (86 a 89 años: HRa de 1.22, 90 años o más: HRa de 1.38). La DT1 se asoció fuertemente con un mayor riesgo de fracturas posteriores en la mayoría de los subgrupos analizados, en comparación con los pacientes sin diabetes con las mismas características; sin embargo, la precisión estadística de muchos HRa fue baja debido al tamaño limitado de la muestra.

Los pacientes con DT1 en general tuvieron un mayor riesgo de otras fracturas posteriores, independientemente de la gravedad y las complicaciones de la DT1; no obstante, la precisión estadística de muchos HRa fue baja.

Conclusión

En el presente estudio se analizaron las consecuencias de una primera FC sobre el riesgo de nuevas fracturas en pacientes diabéticos y sin diabetes. No se observó una fuerte asociación entre la diabetes en general y un mayor riesgo de fracturas posteriores; sin embargo, los pacientes con diabetes que habían sufrido episodios de hipoglucemia o que tenían neuropatía tuvieron un mayor riesgo de sufrir nuevas fracturas. Asimismo, los pacientes con DT1 presentaron un riesgo francamente más alto de sufrir fracturas posteriores distintas de la FC.