Introducción

Habitualmente, el hiperparatiroidismo (HPT) secundario (HPTS) obedece a deficiencia de vitamina D, un trastorno frecuente en adultos mayores. Por su localización geográfica, en Irlanda hay poca o ninguna síntesis cutánea de vitamina D durante el invierno. Se ha referido que la cuarta parte de la población irlandesa de edad avanzada tiene deficiencia de vitamina D, es decir, niveles séricos de 25(OH)D < 30 nmol/l. El HPTS asociarse con aumento del recambio óseo, pérdida de la densidad mineral ósea (DMO), y deterioro de la calidad ósea; también aumentaría el riesgo de hipertensión arterial y de enfermedad cardiovascular.

La relación entre la deficiencia de vitamina D y el HPTS es compleja, ya que otros factores, como la función renal, la ingesta de calcio y fosfato en la dieta y ciertas drogas, pueden afectar la concentración sérica de parathormona (PTH). El principal objetivo del presente estudio fue conocer la prevalencia y los factores predictivos del HPTS en una amplia muestra de adultos mayores irlandeses sin enfermedad renal crónica (ERC) grave. Además, en un subgrupo de estos adultos, se evaluó la relación entre el HPTS, los marcadores de recambio óseo y la DMO.

Pacientes y métodos

Para el estudio se utilizaron datos aportados por el estudio Trinity Ulster Department of Agriculture (TUDA), un ensayo transversal a gran escala con 5186 adultos mayores irlandeses residentes en la comunidad. Los criterios de inclusión para el estudio TUDA fueron haber nacido en Irlanda, tener ≥ 60 años y no tener diagnóstico de demencia. El reclutamiento tuvo lugar entre 2008 y 2012. Los criterios de exclusión incluyeron la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) < 30 ml/min y el calcio sérico > 2.5 mmol/l para eliminar el hiperparatiroidismo debido a ERC avanzada y el hiperparatiroidismo primario, respectivamente. Los participantes se sometieron a una única evaluación de 90 minutos que incluyó una entrevista para conocer detalles demográficos, los antecedentes clínicos y psicosociales, el uso de suplementos nutricionales, la medicación actual, los antecedentes de tabaquismo y alcohol, y las comorbilidades. Se midieron el índice de masa corporal (IMC) y el Timed-Up-and-Go (TUG), un marcador de fragilidad que mide el tiempo necesario para levantarse de la posición sentada, caminar tres metros y volver a la posición inicial. El Mini Mental State Examination (MMSE) se utilizó para valorar la función cognitiva. Se calculó la ingesta diaria total de lácteos y se consideró el uso de esteroides a largo plazo o actual (exposición a > 5 mg de prednisolona o equivalente durante ≥3 meses o la prescripción actual de glucocorticoides orales). Se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles de PTH y 25(OH)D. El HPT se definió en presencia de niveles de PTH > 65 pg/ml. La deficiencia de vitamina D se definió con niveles de 25(OH)D < 30 nmol/l. También se determinaron los niveles séricos de creatinina y calcio y se calculó la TFGe, un indicador de la función renal, con la ecuación de Cockcroft-Gault. Se midieron los niveles de los marcadores séricos de recambio óseo - fosfatasa alcalina específica de hueso (BAP) y fosfatasa ácida resistente al tartrato (TRAP 5b). La DMO se midió con absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) en cuello femoral, cadera total y columna lumbar (L1 – L4). Las diferencias en las características entre pacientes con HPTS o sin este trastorno se analizaron con prueba de la t para muestras no emparejadas, prueba de χ2 y pruebas de rango de Wilcoxon según el caso. La prevalencia de HPTS se categorizó según el estado de la vitamina D (< 30, 30 a 49, 50 a 75, > 75 nmol/l) y la TFGe (30 a 44, 45 a 59, ≥ 60 ml/min). Se utilizó regresión logística multivariada para explorar los determinantes del HPTS; para el análisis se consideraron por separado los participantes que recibían o no suplementos de calcio, ya que la mayoría (93%) de los participantes que ingerían calcio también usaban vitamina D. Mediante regresión multivariada se identificaron las asociaciones entre la PTH, los marcadores de recambio óseo y la DMO en una submuestra de participantes con niveles normales de PTH (15–65 pg/ml).

Resultados

Se analizaron 4139 participantes de 73.6 años en promedio; el 65.1% eran mujeres y el 39.2% usaban suplementos de calcio. En general, el 19.4% (n = 801) tenía deficiencia de vitamina D. La prevalencia de HPTS fue mayor en los no usuarios en comparación con los usuarios de suplementos de calcio (16 frente a 9.9%, p < 0.001).

En general, la prevalencia de HPTS en sujetos con deficiencia de vitamina D (25[OH]D < 30 nmol/l) fue del 30.6%. El HPTS se observó con mayor frecuencia en aquellos con peor función renal, desde 25.2% en sujetos con TFGe > 60 ml/min, hasta 37.3% en pacientes con TFGe de 45 a 59 ml/min y 43.4% en pacientes con TFGe de 30 a 44 ml/min. El HPTS fue menos común en las categorías con mejor estado de vitamina D y de función renal. La prevalencia de HPTS fue del 13% con 25(OH)D de entre 30 y 49 nmol/l, del 9.8% en los participantes con concentraciones de 25(OH)D de 50 a 75 nmol/l, y del 6.1% en sujetos con niveles por encima de 75 nmol/l. En general, en pacientes con 25(OH)D < 50 nmol/l, la prevalencia de HPTS fue del 15.3% con TFGe >60 ml/min, en comparación con el 37.1% en pacientes con la función renal más baja (TFGe 30 a 44 ml/min).

Factores predictivos del HPTS

El principal factor de predicción del HPTS fue la deficiencia de vitamina D, tanto en usuarios de suplementos de calcio (OR de 5.22, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 3.13 a 8.70, p < 0.001) como en los sujetos que no ingerían calcio (OR de 4.18, IC 95%: 3.05 a 5.73, p < 0.001). El nivel de vitamina D de entre 30 y 49 nmol/l se asoció con una mayor probabilidad de HPTS (OR de 1.66, IC 95%: 1.20 a 2.31, p = 0.002), solo en los no consumidores de suplementos de calcio. Los diuréticos de asa también predijeron fuertemente el HPTS, y el efecto fue incluso mayor en los no consumidores de suplementos (OR de 3.52, IC 95%: 2.59 a 4.79, p < 0.001), en comparación con los usuarios (OR de 2.39, IC 95%: 1.56 a 3.65,< 0.001).

En cuanto a la función renal, se observó una mayor probabilidad de HPTS en los participantes con TFGe de entre 30 y 44 ml/min, tanto en los usuarios (OR de 3.51, IC 95%: 1.98 a 6.22, p < 0.001) como en los no consumidores de suplementos (OR de 3.69, IC 95%: 2.44 a 5.57, p < 0.001). También se observó una mayor probabilidad de HPTS en los participantes con TFGe de entre 45 y 59 ml/min, aunque la magnitud del riesgo fue menor. En un subanálisis en no usuarios de calcio con TFGe > 60 ml/min (n = 2612), los predictores significativos de HPTS fueron similares e incluyeron los niveles de 25(OH)D < 30 nmol/l (OR de 5.41; IC 95%: 3.5 a 8.39, p < 0.001), el IMC (OR de 1.06; IC 95%: 1.03 a 1.09, p < 0.001) y el uso de diuréticos de asa (OR de 3.27, IC 95%: 2.07 a 5.17, p < 0.001). El nivel de 25(OH)D de 30 a 49 nmol/l no se asoció con el HPTS, pero los resultados deben interpretarse con cautela.

El IMC predijo el HPTS tanto en usuarios (OR de 1.05; IC 95%: 1.01 a 1.09, p = 0.011) como en no usuarios de suplementos de calcio (OR de 1.07, IC 95%: 1.05 a 1.10, p < 0.001). Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se asociaron de forma independiente con el HPTS, aunque solo en consumidores de calcio (OR de 1.55, IC 95%: 1.08 a 2.22, p = 0.018).

No se observó ninguna asociación independiente entre el HPTS y los siguientes factores, tanto en los usuarios como en los no usuarios de calcio: edad, sexo, consumo actual de alcohol, consumo de lácteos o carne, tabaquismo, tiempo de levantarse y salir (>12 s), bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos, glucocorticoides, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina. Los predictores del HPTS se mantuvieron iguales en los no usuarios de calcio en los modelos con ajuste según la enfermedad vascular, la hipertensión arterial, el puntaje del MMSE y la insuficiencia cardíaca.

En un subanálisis con participantes con deficiencia de vitamina D (n = 702) y que no tomaban suplementos de calcio, los predictores del HPTS fueron los niveles de 25(OH)D (OR de 0.92, IC 95%: 0.89 a 0.95, p < 0.001), la TFGe de entre 30 y 44 ml/min (OR de 2.61, IC 95%: 1.37 a 4.99, p = 0.004), el IMC (OR de 1.08, IC 95%: 1.04 a 1.13, p < 0.001) y los diuréticos de asa (OR de 3.41, IC 95%: 2.12 a 5.50, p < 0.001).

HPTS y mediciones de salud ósea

En una submuestra de 1488 pacientes, aquellos con HPTS tuvieron valores promedio de marcadores de recambio óseo más altos, con persistencia de la significación estadística en el análisis multivariado. La DMO en cadera fue menor en pacientes con HPTS, un hallazgo que permaneció significativo en el análisis multivariado. No se encontraron diferencias en la DMO de la columna lumbar según la presencia o ausencia de HPTS.

Conclusiones

En el presente estudio, uno de cada seis adultos mayores irlandeses tuvo HPTS y esto se asoció con una menor DMO y mayores concentraciones de marcadores de recambio óseo. Tanto la deficiencia de vitamina D como el nivel de 25(OH)D de entre 30 y 49 nmol/l fueron predictores importantes del HPTS. Los diuréticos de asa y los IBP también podrían aumentar el riesgo de HPTS, de modo que su utilización debe considerarse cuidadosamente en esta población. Se justifican estudios adicionales para conocer con precisión los posibles efectos de estos factores en la salud ósea en poblaciones similares a la del presente estudio.