Introducción

La cirugía ortopédica es una forma de tratamiento de las lesiones musculoesqueléticas; abarca una amplia gama de procedimientos, desde reemplazos de articulaciones hasta reparaciones de fracturas. En el contexto de la cirugía ortopédica, el abordaje del dolor en el posoperatorio es de importancia crucial, ya que los pacientes que son sometidos a procedimientos ortopédicos suelen referir dolor significativo debido a la naturaleza de las cirugías, que involucran huesos, articulaciones y tejidos blandos. El dolor mal controlado puede dificultar la recuperación, perjudicar la calidad de vida, prolongar la internación y progresar a dolor crónico. El dolor posoperatorio después de las cirugías ortopédicas está determinado por diversos factores, entre ellos el abordaje quirúrgico, la manipulación del tejido y las características individuales del paciente. Los pacientes pueden experimentar dolor agudo, inflamación y espasmos musculares. La analgesia postoperatoria eficaz en la práctica ortopédica tiene relevancia sustancial en la evolución posquirúrgica y la satisfacción del paciente. El abordaje adecuado del dolor mejora la comodidad del paciente y facilita la movilización temprana, la fisioterapia y un retorno más rápido a las actividades diarias. Además, puede reducir significativamente el riesgo de complicaciones postoperatorias y mejorar la recuperación general. El dolor no controlado aumenta los costos para los sistemas de salud, ya que pueden motivar más intervenciones y prolongar la internación. El objetivo de la presente revisión fue analizar el abordaje del dolor posoperatorio en la práctica ortopédica.

Objetivos de la analgesia postoperatoria en la práctica ortopédica

La analgesia posoperatoria tiene por objetivos el alivio del dolor, a un nivel manejable y soportable. El control adecuado del dolor permite la movilización precoz y la participación en las actividades de rehabilitación con comodidad. La movilización temprana es fundamental para el cuidado posoperatorio. Los pacientes con dolor intenso son reacios a moverse o realizar actividades físicas, lo que se asocia con riesgo aumentado de complicaciones, como trombosis venosa profunda, atelectasias y úlceras por presión. El control adecuado del dolor influye significativamente en el éxito general del procedimiento quirúrgico, ya que los pacientes sin dolor intenso cumplen mejor la fisioterapia y los ejercicios de rehabilitación. El tratamiento eficaz del dolor reduce los posibles efectos adversos de los analgésicos y mejora la satisfacción del paciente.

Factores que influyen en la elección de los agentes analgésicos

El tipo de cirugía ortopédica es un factor determinante en la selección de los agentes analgésicos apropiados. Las cirugías de reemplazo articular, como los reemplazos de cadera o rodilla, generalmente requieren un enfoque particular del dolor, a menudo con opioides y técnicas de anestesia regional. Por el contrario, en los procedimientos artroscópicos menores pueden utilizarse analgésicos menos potentes, como los antiinflamatorios no esteroides (AINE), para lograr un control adecuado del dolor y minimizar el potencial de efectos secundarios relacionados con los opioides.

Los factores específicos del paciente son fundamentales para adaptar las opciones analgésicas. La edad es un factor crítico, ya que los pacientes de edad avanzada pueden ser más susceptibles a los efectos secundarios relacionados con los opioides, de modo que pueden ser necesarios los ajustes de dosis o el uso de agentes alternativos. Además, en los pacientes con afecciones comórbidas, como enfermedades cardiovasculares o trastornos respiratorios, se requiere una selección cuidadosa de los analgésicos para evitar agravamiento de las patologías de base. Las alergias y las sensibilidades a drogas son aspectos que merecen especial atención para prevenir reacciones adversas. La intensidad del dolor posoperatorio es un factor primordial a la hora de seleccionar el analgésico óptimo en cada caso. El dolor leve puede controlarse de manera eficaz con analgésicos no opioides, como los AINE y el paracetamol. Por el contrario, el dolor intenso, frecuente después de cirugías importantes, a menudo requiere el uso de opioides para lograr un alivio adecuado del dolor.

El riesgo de efectos adversos es otro factor en términos de la selección del tratamiento; es importante equilibrar el control del dolor y el riesgo de efectos secundarios. Los opioides son muy eficaces para aliviar el dolor intenso, pero se asocian con riesgo de depresión respiratoria y constipación. Las preferencias del paciente son fundamentales para la toma de decisiones. La atención individualizada es fundamental, ya que permite adaptar los tratamientos a las necesidades y características únicas de cada paciente, en términos de los agentes analgésicos seleccionados, las dosis y las vías de administración más adecuadas en cada caso. La analgesia multimodal implica la combinación apropiada de varios agentes y técnicas analgésicas para abordar el dolor mediante múltiples vías y mecanismos. La analgesia multimodal permite reducir la dependencia de opioides y maximizar el control del dolor. La titulación y el seguimiento continuo de los esquemas analgésicos son fundamentales para el tratamiento eficaz del dolor. Es importante ajustar el régimen analgésico en respuesta a la evolución de los niveles de dolor y las respuestas del paciente; de esta forma se garantiza que los pacientes reciban la dosis óptima de analgésicos, sin medicación insuficiente ni excesiva. La educación del paciente y la intervención temprana son otros aspectos cruciales para el manejo adecuado del dolor.

Agentes analgésicos farmacológicos

Analgésicos no opioides

Los AINE ejercen sus efectos terapéuticos al inhibir la actividad de la ciclooxigenasa (COX), enzima que interviene en la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas, mediadores críticos de la inflamación, el dolor y la fiebre. Los AINE son útiles para el manejo del dolor posoperatorio ortopédico, especialmente del dolor de leve a moderado. Estos agentes son particularmente eficaces para afecciones en las que la inflamación juega un papel importante en la generación del dolor, como la osteoartritis, la tendinitis o las respuestas inflamatorias posquirúrgicas. Los AINE, a menudo, se integran en regímenes de analgesia multimodal, con el objetivo de reducir la dependencia a opioides.

El acetaminofeno o paracetamol ejerce su mecanismo de acción principalmente a nivel central en el cerebro. Actúa como un agente antipirético y analgésico al inhibir la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central, específicamente en el hipotálamo, que desempeña un papel crucial en la regulación de la temperatura corporal y la percepción del dolor. Al reducir la producción de prostaglandinas en el cerebro, el acetaminofeno reduce eficazmente la temperatura corporal y alivia el dolor. El acetaminofeno es un analgésico no opioide ampliamente utilizado, a menudo como una opción de primera línea, para el tratamiento del dolor de leve a moderado. Es útil en los pacientes que no toleran los AINE debido a problemas gastrointestinales, como úlceras, o que tienen riesgo de sangrado. El paracetamol es conocido por su incidencia relativamente baja de efectos secundarios gastrointestinales.

Analgésicos opioides

La morfina es un potente analgésico opioide que ejerce su mecanismo de acción principal al interactuar con los receptores opioides μ en el sistema nervioso central. Al unirse a estos receptores, la morfina modula la percepción del dolor, con reducción en la intensidad del dolor y con efectos sedantes. En la práctica ortopédica, la morfina generalmente se reserva para el tratamiento del dolor posoperatorio intenso que no responde a los analgésicos no opioides. La oxicodona es un analgésico opioide semisintético que funciona principalmente como un agonista del receptor opioide μ. La oxicodona genera un alivio adecuado del dolor y es una opción valiosa para el tratamiento del dolor moderado a intenso. La oxicodona, a menudo, se administra en combinación con otros agentes analgésicos como parte de un enfoque multimodal para el tratamiento del dolor posoperatorio. La hidrocodona es un analgésico opioide semisintético que comparte su mecanismo de acción con otros opioides. Sus efectos analgésicos se deben a la unión a receptores opioides μ en el sistema nervioso central. Al interactuar con estos receptores, la hidrocodona modula la percepción del dolor, lo que resulta en un alivio eficaz del dolor. A menudo se utiliza en combinación con analgésicos no opioides, como los AINE o el paracetamol, como parte de un enfoque multimodal del dolor posoperatorio.

Analgésicos adyuvantes

El gabapentín y la pregabalina son medicamentos anticonvulsivos que modulan los canales de calcio en el sistema nervioso central, con reducción de la liberación de neurotransmisores excitatorios, como el glutamato. Estos agentes mejoran el dolor neuropático, el cual puede ser desafiante de cirugía ortopédica, como consecuencia de la compresión, la lesión o la irritación de los nervios durante el procedimiento.

Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) inhiben la recaptación de ciertos neurotransmisores, como serotonina y noradrenalina. Los ATC modulan la percepción del dolor y contribuyen al alivio del dolor, al prolongar la presencia de estos neurotransmisores en la hendidura sináptica. En la práctica ortopédica se los suele utilizar para el tratamiento de afecciones de dolor crónico, incluido el dolor neuropático secundario a procedimientos ortopédicos.

Anticonvulsivos

Ciertos medicamentos anticonvulsivos, como la carbamazepina y la lamotrigina, ejercen sus efectos analgésicos modulando la excitabilidad neuronal en el sistema nervioso central. Contribuyen en el control del dolor neuropático.

Técnicas de anestesia regional

Analgesia epidural

La analgesia epidural es conocida por su eficacia para aliviar el dolor. Consiste en la administración de medicamentos anestésicos locales en el espacio epidural. La analgesia epidural reduce la necesidad de opioides sistémicos, un efecto especialmente importante en el contexto de la recuperación posoperatoria, ya que los pacientes necesitan un control eficaz del dolor, sin los inconvenientes asociados con el uso excesivo de opioides. La analgesia epidural puede tener un efecto positivo en la función pulmonar al reducir las complicaciones respiratorias relacionadas con el dolor. El dolor intenso después de una cirugía puede provocar respiración superficial, menor expansión pulmonar y mayor riesgo de complicaciones, como atelectasias y neumonía. Con la analgesia epidural, los pacientes experimentan un mejor control del dolor, lo que les permite respirar más profundamente y toser de manera eficaz.

Bloqueos de nervios periféricos

Los bloqueos de los nervios periféricos proporcionan un alivio preciso y localizado del dolor en áreas corporales específicas. Esto se logra inyectando medicamentos anestésicos directamente alrededor de los nervios responsables de transmitir las señales de dolor en una determinada región. Los bloqueos de los nervios periféricos pueden reducir significativamente la necesidad de opioides sistémicos, como morfina u oxicodona. El control eficaz del dolor mediante bloqueos de nervios periféricos contribuye en la movilización temprana, la fisioterapia y la rehabilitación.

Analgesia intratecal

La administración intratecal implica inyectar medicamentos directamente en el espacio que rodea la médula espinal, lo que permite un rápido inicio del alivio del dolor. Esto es particularmente ventajoso para el manejo del dolor posoperatorio, ya que puede aliviar rápidamente el malestar y mejorar la comodidad del paciente. Cuando el medicamento se introduce en el líquido cefalorraquídeo por vía intratecal, evita el sistema digestivo y el torrente sanguíneo, y llega a la médula espinal y al cerebro de manera más directa y con alivio más rápido del dolor.

Analgesia multimodal

El dolor es un fenómeno complejo en el que intervienen diversas vías y mecanismos. La analgesia multimodal aprovecha las ventajas de múltiples agentes analgésicos con diferentes mecanismos de acción. La combinación de estos agentes puede proporcionar un alivio del dolor de forma más eficaz que el uso de un solo agente. Este enfoque es especialmente ventajoso para los pacientes con dolor intenso o complejo, como el que ocurre en cirugías ortopédicas importantes. La analgesia multimodal se centra en el paciente y permite un tratamiento personalizado del dolor.

Terapia combinada con diversos agentes analgésicos

Los analgésicos no opioides, como los AINE y el paracetamol, son los componentes básicos de un enfoque multimodal para el tratamiento del dolor. A menudo se utilizan para reducir la dependencia de opioides. Los analgésicos opioides, incluidas la morfina, la oxicodona y la hidrocodona, tienen un lugar importante en el enfoque multimodal del dolor más intenso. Sin embargo, cuando se integran en regímenes multimodales, generalmente se administran en dosis más bajas que si se usaran como únicos analgésicos. Las técnicas de anestesia regional, como la analgesia epidural, los bloqueos de nervios periféricos y la analgesia intratecal, se pueden integrar en el abordaje del dolor para tratar áreas específicas de dolor y mejorar el control general del dolor. Los analgésicos adyuvantes, que incluyen medicamentos como gabapentín, pregabalina, antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivos, desempeñan un papel importante como complemento de los analgésicos primarios en los abordajes multimodales, especialmente cuando el dolor neuropático es un componente del malestar del paciente.

Beneficios y desafíos de la analgesia multimodal

La analgesia multimodal ofrece la ventaja de un alivio del dolor más integral y eficaz que el que se logra con un solo agente analgésico, ya que combina medicamentos y técnicas con diferentes mecanismos de acción. Las estrategias de analgesia multimodal tienen como objetivo minimizar la dependencia de opioides en dosis altas y reducir el riesgo de efectos secundarios relacionados con los opioides, como la depresión respiratoria, el estreñimiento y el potencial de adicción. Sin embargo, la implementación de esquemas complejos para el alivio del dolor puede ser problemática. Los regímenes complejos requieren horarios de dosificación precisos y una educación exhaustiva del paciente para garantizar que comprenda cómo seguir el plan de manera efectiva.

Consideraciones específicas del paciente

La edad, el sexo y la percepción del dolor son aspectos que afectan la percepción de dolor en cada paciente. La edad de los pacientes juega un papel importante en la forma en que perciben y responden al dolor y en su sensibilidad a los agentes analgésicos. Los pacientes de edad avanzada a menudo presentan una farmacocinética alterada, que afecta la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos. Es posible que necesiten dosis más bajas de ciertos analgésicos para prevenir efectos adversos. Además, los pacientes de edad avanzada pueden tener mayor sensibilidad a los opioides, lo que puede resultar en un mayor riesgo de efectos secundarios, incluida la depresión respiratoria. Los pacientes pediátricos, por otro lado, necesitan una dosificación apropiada para su edad y técnicas de evaluación del dolor para garantizar un manejo seguro y eficaz del dolor. Adaptar la analgesia a las necesidades específicas por edad es crucial para brindar una atención óptima y minimizar el riesgo de efectos adversos tanto en la población pediátrica como en sujetos de edad avanzada. La percepción del dolor y las respuestas a los analgésicos parecen variar según el género. Por ejemplo, las mujeres pueden experimentar una mayor sensibilidad al dolor.

Algunos analgésicos, como los AINE, pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares; los pacientes con trastornos respiratorios, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pueden ser más vulnerables a los efectos depresores respiratorios de los opioides. La insuficiencia renal o hepática puede afectar significativamente el metabolismo y la eliminación de los analgésicos. Los pacientes con diabetes pueden experimentar una percepción alterada del dolor y una cicatrización más lenta de las heridas, lo que puede afectar su experiencia de dolor posoperatorio. Las alergias de los pacientes son fundamentales en la planificación del tratamiento del dolor. Además, algunos pacientes pueden presentar sensibilidades o reacciones idiosincrásicas a ciertos medicamentos, incluso en ausencia de alergia. Estas sensibilidades pueden dar lugar a efectos adversos inesperados o intolerancia a agentes analgésicos específicos.

Perspectivas futuras

Existe una nueva generación de agentes analgésicos con mecanismos de acción innovadores. Estos agentes, que pueden incluir moduladores de receptores opioides altamente selectivos, antagonistas de receptores NMDA y bloqueadores de canales iónicos, prometen proporcionar un mejor control del dolor y minimizar los efectos secundarios. El uso de preparados de liberación sostenida ofrece varias ventajas en la práctica ortopédica. Los analgésicos tópicos, que incluyen cremas, geles y parches, pueden ser valiosos para el control del dolor localizado en la práctica ortopédica.

La integración de tecnologías de salud digital representa una tendencia transformadora en el manejo del dolor. Las aplicaciones para teléfonos inteligentes y los dispositivos portátiles han permitido la evaluación y el control del dolor en tiempo real. Se estudian biomarcadores y técnicas de imagenología para proporcionar datos cuantificables sobre la intensidad y la ubicación del dolor. El crecimiento de las plataformas de telemedicina ha revolucionado el acceso a la experiencia en el manejo del dolor.

Atención centrada en el paciente para el abordaje del dolor

La atención centrada en el paciente hace especial hincapié en la toma de decisiones compartida, con colaboración entre los proveedores de atención médica y los pacientes.

Conclusión

La analgesia posoperatoria adecuada en la práctica ortopédica es indispensable para mejorar la evolución clínica del paciente y garantizar una experiencia quirúrgica positiva. Las tendencias e innovaciones emergentes, como los nuevos agentes analgésicos, los métodos avanzados de evaluación del dolor y la atención centrada en el paciente, son sumamente prometedores. Esta revisión integral es valiosa para los profesionales ortopédicos, anestesistas y profesionales de la salud involucrados en el cuidado posoperatorio.