Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo, con una carga en aumento en países de ingresos bajos y medianos. El exceso de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) es un factor de riesgo modificable para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y los eventos cardiovasculares adversos mayores. El abordaje de los lípidos después del infarto agudo de miocardio (IAM) es un pilar esencial en prevención secundaria en el grupo de alto riesgo cardiovascular. En este contexto, la reducción selectiva del LDLc es el objetivo principal para reducir el riesgo de muerte y complicaciones cardiovasculares. Estudios muestran que la reducción del riesgo cardiovascular es proporcional al nivel alcanzado de LDLc con la terapia hipolipemiante. Se ha comprobado que utilizar dosis altas de estatinas en pacientes de alto riesgo para lograr niveles muy bajos de LDLc (< 50 mg/dl o 50 a 70 mg/dl) tiene más beneficios clínicos, en comparación con un enfoque con estatinas de intensidad moderada y niveles moderadamente bajos de LDLc (75 a 100 mg/dl). Sin embargo, alcanzar los objetivos de LDLc recomendados por las guías es difícil para los pacientes que han sufrido un IAM y los datos del mundo real muestran que el control sigue siendo subóptimo. Esto destaca la necesidad de un enfoque preventivo eficaz para sujetos con antecedentes de síndromes coronarios agudos y la valoración de la adhesión a las recomendaciones de las directrices. 

Este estudio analizó la adhesión a las recomendaciones de las directrices para el abordaje de los lípidos en pacientes con antecedente de IAM.

Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de los registros de pacientes adultos hospitalizados por IAM en un centro de atención terciaria en Kenia entre enero de 2020 y junio de 2022. Los participantes fueron manejados de acuerdo con las guías de la European Society of Cardiology (ESC)/European Atherosclerosis Society (EAC) de 2019 para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con IAM. El abordaje consistió en la medición del perfil lipídico, el inicio precoz del tratamiento con  estatinas de alta intensidad en todos los pacientes sin tratamiento previo con estas drogas, con el objetivo de lograr una reducción del 50% del LDLc desde el inicio y niveles de LDLc de < 1.4 mmol/l, la repetición de las mediciones del perfil lipídico de cuatro a seis semanas después de la hospitalización, el agregado de ezetimibe o inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) a la estatina de alta intensidad “para pacientes que no han alcanzado el objetivo de reducción de lípidos (reducción del LDLc > 50% desde el inicio o LDLc < 1.4 mmol/l) o como terapia alternativa hipolipemiante en pacientes intolerantes a las estatinas”.

Resultados

Se incluyeron un total de 79 pacientes, de 33 a 88 años, hospitalizados y atendidos por un evento coronario agudo. La media de edad fue de 59.3 (± 12) años, la mayoría eran varones (77.2%) y afrodescendientes (75.9%). El 62% de los participantes presentaron IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST), mientras que el 38% presentaron IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST). Los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes fueron la hipertensión arterial sistémica (63.3%), las dislipidemias (43%), la diabetes mellitus tipo II (31.6%), el antecedente de tabaquismo (15.2%), la obesidad o sobrepeso (15.1%), y los antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura o muerte súbita cardíaca (5.1%). Las comorbilidades más prevalentes fueron el hipertiroidismo, la enfermedad del tejido conectivo y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. El 88.6% de los pacientes se sometió a evaluación del perfil lipídico dentro de las 48 horas posteriores a la presentación del síndrome coronario agudo. La media del valor inicial de LDLc fue de 3.18 (± 1.18) mmol/l. Todos los participantes comenzaron el tratamiento con estatinas de alta intensidad (40 mg u 80 mg de atorvastatina o 20 mg o 40 mg de rosuvastatina). La atorvastatina fue la estatina más prescripta y que se mantuvo a los cinco meses del alta (75 pacientes, 94.9%). A la mayoría (55%) de los pacientes no se les volvió a realizar mediciones del perfil lipídico después de la hospitalización. Estas se volvieron a repetir en 35 (44%) participantes, con una mediana de tiempo de cinco meses (rango intercuartílico = 2.0 a 10.0) después del alta y la media del nivel de LDLc en el seguimiento fue de 2.04 (± 0.84) mmol/l. De estos, 16 (45.7%) lograron una reducción superior al 50% del nivel basal de LDLc; 15 (42.9%) tuvieron una reducción inferior al 50%, 3 (8.6%) pacientes tuvieron un aumento del LDLc desde el inicio, y un paciente no tenía datos basales de LDLc. Solo el 17.1% de los pacientes alcanzaron un nivel de LDLc inferior a 1.4 mmol/l. En general, solo el 14.7% de la población estudiada alcanzó el objetivo de LDLc recomendado por las guías de < 1.4 mmol/l y una reducción del ≥ 50% con respecto al nivel basal de LDLc. 

En lo referido al tratamiento hipolipemiante 5 meses después del alta, 75 (94.9%) pacientes estaban con monoterapia con estatinas, y solo 4 (5.1%) con terapia combinada de estatinas de alta intensidad más ezetimibe. De los 29 pacientes que no alcanzaron el objetivo de LDLc, solamente dos estaban con terapia combinada. Veintisiete pacientes (93.1%) siguieron con monoterapia con estatinas de alta intensidad.

Discusión

El principal hallazgo de este estudio sobre el abordaje de la dislipidemia en pacientes que han sufrido IAM es el bajo porcentaje de casos que alcanzó el objetivo de LDLc propuesto por las directrices de la ESC/EAS de 2019 de menos de 1.4 mmol/l y una reducción del 50% con respecto a los valores basales. Además, mostró la aceptación del uso de estatinas de alta intensidad y las pruebas rápidas de lípidos realizadas dentro de las 48 horas posteriores a la presentación, y la problemática vinculada con ausencia de períodos de seguimiento estandarizados para las pruebas de lípidos posteriores al alta. Otros agentes hipolipemiantes como terapia complementaria a las estatinas se utilizaron poco en los casos en los que estuvieron indicados. La falta de adhesión a las recomendaciones de las guías sobre estrategias para mejorar la prevención secundaria mediante el manejo de lípidos en el síndrome coronario es preocupante y justifica tomar medidas al respecto. Está claro que cuanto más bajo sea el nivel de LDLc mayor es el beneficio clínico para el paciente con antecedente de IAM. Sin embargo, tal como lo muestra este estudio, alcanzar los niveles de LDLc propuestos por las directrices no solo es difícil y complejo, sino que además la mayoría no estuvo ni cerca de lograr este objetivo. Estudios realizados en diversas partes del mundo muestran que el control inadecuado de la dislipidemia es una problemática. La valoración de los perfiles lipídicos de forma rutinaria es fundamental en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular y determina la necesidad de optimizar la terapia hipolipemiante. Se recomienda analizar el perfil lipídico dentro de las 48 horas posteriores a la presentación de IAM, y de cuatro a seis semanas después del inicio o la optimización de la terapia hipolipemiante, con un seguimiento posterior de tres a seis meses para controlar la adhesión terapéutica. Algunas pautas recomendadas se cumplieron, incluida la valoración del perfil lipídico dentro de las 48 horas posteriores a la presentación y la prescripción precoz de estatinas de alta intensidad. Sin embargo, el seguimiento del perfil lipídico se realizó de forma irregular y retrasada. Además, la optimización de la terapia con estatinas de alta intensidad no se aplicó en numerosos casos que no alcanzaron el objetivo de LDLc. Es alarmante que el 85.3% de los participantes no alcanzaron el objetivo de LDLc. Estos datos podrían ser aún mayores en otros entornos. Toda esta información destaca la necesidad de mejorar las prácticas actuales para el abordaje de los niveles de LDLc, y aplicar y seguir las recomendaciones de las directrices actuales, en particular la monitorización de lípidos y la optimización de la terapia hipolipemiante después de la hospitalización por un IAM. En este sentido, las campañas de difusión, la formación continua y las auditorías clínicas, entre otras, tienen un papel clave. Las principales limitaciones de este estudio son el diseño retrospectivo y el pequeño tamaño de la muestra. 

Conclusión

Los resultados de este estudio “de la vida real” ponen de manifiesto la necesidad de cumplir con las recomendaciones de las guías de la ESC/SCA de 2019 para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con IAM. El uso de estatinas de alta intensidad entre los pacientes con IAM mostró una buena aceptación. Sin embargo, las pruebas de lípidos posteriores al alta se realizaron de forma retrasada, la cantidad de pacientes que lograron los objetivos de LDLc fue llamativamente baja, y la optimización de la terapia hipolipemiante sin estatinas no se aplicó en numerosos casos necesarios.