Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, que está asociada con artritis psoriásica, enfermedades cardiometabólicas, hígado graso y enfermedad inflamatoria intestinal. Los pacientes con psoriasis tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer, especialmente cutáneo. Esto puede estar vinculado con la enfermedad en sí misma, pero también con las terapias para la psoriasis, incluida la fototerapia, las terapias con agentes inmunosupresores y las terapias con agentes biológicos, aunque los datos son contradictorios. En este contexto de incertidumbre, el manejo de la psoriasis en el paciente oncológico es un desafío para el médico. La mayoría de las guías de práctica clínica no brindan recomendaciones precisas para estos casos.

Esta es una serie de recomendaciones para el abordaje terapéutico y asistencial del paciente oncológico con psoriasis.

Métodos

Estas recomendaciones fueron consensuadas por expertos del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Se utilizó el método Delphi de dos rondas. La primera ronda incluyó 91 afirmaciones y participaron 45 expertos (tasa de respuesta: 29.8%). Las afirmaciones que no alcanzaron consenso en la primera ronda fueron replanteadas en una segunda ronda en la que participaron 36 expertos (tasa de respuesta respecto a la primera ronda: 80%). El grado de acuerdo se evaluó mediante una escala de Likert de 7 puntos. El consenso se determinó cuando al menos el 66% de los panelistas estuvieron de acuerdo o en desacuerdo con la afirmación propuesta. Los panelistas evaluaron mediante una escala de 0 a 10 la adecuación de distintos tratamientos, incluido los inhibidores de puntos de control inmunológico (checkpoint), para pacientes con psoriasis y cáncer cutáneo no melanoma y neoplasias hematológicas y no hematológicas activas y no activas. Se obtuvo consenso para 69 de las 91 afirmaciones planteadas. 

Recomendaciones

Cribado y detección precoz del cáncer en el paciente con psoriasis

Se recomienda aconsejar al paciente con psoriasis seguir las campañas generales de detección precoz de cáncer según edad y sexo. Además, se recomienda un enfoque proactivo para la detección de cáncer cutáneo no melanoma y melanoma. 

Tratamiento en el paciente oncológico con psoriasis

Los expertos concordaron que, en función de la eficacia y la seguridad comprobadas, la acitretina y el apremilast dentro de los tratamientos no biológicos, y los agentes anti-interleuquina (IL)-23 y anti-IL 17 dentro de las terapias biológicas, podrían ser los tratamientos sistémicos más adecuados para el manejo de la psoriasis en pacientes oncológicos. 

Se recomienda consensuar con el oncólogo el tratamiento para la psoriasis en pacientes con cáncer activo. Tanto la fotoquimioterapia con psoraleno y luz ultravioleta A (PUVA) como la fototerapia con luz UVB son opciones terapéuticas adecuadas para pacientes con psoriasis y neoplasias en general (activas y no activas), pero se consideran inadecuadas para pacientes con antecedentes de o con predisposición al cáncer cutáneo (melanoma y no melanoma). La ciclosporina se desaconseja para los pacientes oncológicos con psoriasis, tanto en monoterapia como combinada con fototerapia, ya que se asocia con la aparición de cáncer. El dimetilfumarato es eficaz y seguro para el tratamiento de la psoriasis y se considera una opción terapéutica adecuada en pacientes con psoriasis y cáncer cutáneo no melanoma, neoplasias no hematológicas (activas e inactivas) y hematológicas no activas, pero no pacientes con neoplasias hematológicas activas. La acitretina y el apremilast son opciones terapéuticas adecuadas para los pacientes oncológicos con psoriasis, pero hay que tener precaución con el uso a largo plazo del apremilast. La acitretina no parece modificar el riesgo de cáncer incidente o de su recidiva en pacientes con psoriasis. Se desaconseja el uso de metotrexato en pacientes con neoplasias hematológicas activas, ya que puede tener efecto contraproducente. Dentro de las terapias anti-factor de necrosis tumoral, el infliximab, el adalimumab y el certolizumab se consideran medicamentos inadecuados en pacientes con psoriasis y neoplasias hematológicas (activas o inactivas) y no hematológicas activas, ya que aumentan el riesgo de infecciones y de aparición o progresión de neoplasias hematológicas. Por el contrario, el etanercept tiene un mecanismo de acción diferente y se considera adecuado para pacientes con psoriasis y cáncer cutáneo no melanoma, pero inadecuado para pacientes con neoplasias hematológicas activas. 

El ustekinumab, así como otros tratamientos anti-IL-23 y anti-IL-17, se consideran adecuados en pacientes con psoriasis y cáncer cutáneo no melanoma y neoplasias no activas, tanto hematológicas como no hematológicas, y no se han relacionado con un mayor riesgo de cáncer. Sin embargo, deben usarse con cautela debido a la falta de experiencia y datos de seguridad a largo plazo. 

Inhibidores de puntos de control inmunológico

Se consensuó que para pacientes oncológicos tratados con estos agentes de control y que presenten psoriasis como efecto adverso mediado inmunológicamente, el tratamiento más adecuado son los agentes biológicos anti-IL-23, seguido del ustekinumab. La ciclosporina se considera el tratamiento menos adecuado en estos casos. Los tratamientos tópicos al igual que los tratamientos sistémicos biológicos son una opción terapéutica adecuada en pacientes oncológicos tratados con inhibidores de puntos de control inmunológico que han desarrollado o exacerbado patologías como la colitis, hepatitis, endocrinopatías, nefritis o enfermedad renal. Se desaconseja el uso de tratamientos sistémicos convencionales en estos casos. 

Discusión y conclusiones

El manejo del paciente oncológico con psoriasis es sumamente difícil y tal como lo destaca esta guía debe administrarse de forma consensuada entre el oncólogo y el dermatólogo. La elección de la terapia para la psoriasis debe tener en cuenta el tipo de neoplasia, el posible efecto sobre la progresión tumoral y el riesgo de neoplasias, complicaciones infecciosas y efectos adversos asociados. Expertos en la materia también sugieren valorar el pronóstico del cáncer antes de iniciar el tratamiento sistémico para la psoriasis. En este sentido, el tratamiento de pacientes con un tumor sólido y buen pronóstico sería similar al del paciente no oncológico. En el cáncer de mal pronóstico se debería buscar el equilibrio entre los riesgos y beneficios del tratamiento para la psoriasis. Para el tratamiento de la psoriasis vinculada con el uso de inhibidores de puntos de control se recomiendan los tratamientos tópicos y los biológicos. Estas recomendaciones sobre el manejo y tratamiento de la psoriasis en pacientes oncológicos tienen como objetivo ayudar y orientar a los médicos en la toma de decisiones en la práctica clínica habitual. Sin embargo, debe adaptarse a cada paciente de forma individual. El presente estudio presenta limitaciones propias de la metodología empleada, el consenso se apoyó en la experiencia de los participantes.