Introducción

La pancreatitis aguda (PA), un proceso inflamatorio del páncreas en ocasiones asociado con respuesta sistémica y afectación orgánica, es una causa importante de internación en los Estados Unidos. La mortalidad por PA sigue siendo alta, de entre 2% y 20% según la gravedad. La hidratación intravenosa es un aspecto terapéutico fundamental, según lo establecen las directrices del American College of Gastroenterology (ACG), mientras que los antibióticos y la cirugía se indican en función de la condición clínica de cada paciente. Se ha sugerido que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se asocian con efectos antiinflamatorios y, tal vez, con inhibición de la secreción pancreática, de modo que podrían ser útiles para el tratamiento de la PA. El objetivo del presente estudio fue determinar los efectos del tratamiento con IBP en la PA y sus diversas complicaciones.

Métodos

Se utilizaron los datos aportados por la base de datos clínica TriNetX (Cambridge, MA), una red de investigación federal global que combina datos en tiempo real con registros médicos electrónicos. Para el ensayo se utilizaron los datos de TriNetX a través de la Diamond Network, con 92 organizaciones de atención médica. Se analizaron pacientes adultos ≥ 18 años con PA leve, independientemente de la etiología, que requirieron internación. La PA leve se definió en presencia de cero punto en el Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) en el momento del diagnóstico, entre enero de 2012 y diciembre de 2022. Los pacientes con PA leve se identificaron con los códigos de la International Classification of Diseases (ICD)-10. El análisis de datos se realizó con emparejamiento por puntaje de propensión (PP). Se utilizaron curvas de Kaplan-Meier y pruebas de rangos logarítmicos para investigar las diferencias en la mortalidad por todas las causas entre los grupos. Se calcularon los riesgos relativos con intervalos de confianza del 95% para cada resultado. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Se compararon 2 cohortes de pacientes: los tratados con IBP (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol, lansoprazol y dexlansoprazol) y los que no recibieron IBP. Se compararon las siguientes variables entre las cohortes: ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI), tasa de mortalidad por todas las causas e índices de complicaciones, como PA necrotizante, neumonía asociada a la atención sanitaria (healthcare-associated pneumonia [HCAP]), insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal aguda (IRA) e infección por C. Infección difficile en los 6 meses posteriores al tratamiento.

Resultados

Un total de 431 571 pacientes reunieron los criterios de inclusión: 142 062 (32.9%) pacientes tratados con IBP y 289 509 pacientes (67.1%), que no recibieron estos fármacos. Para las comparaciones se incluyeron 115 630 pacientes en cada grupo, luego de aplicar PP. Las características demográficas iniciales y las comorbilidades fueron similares en ambas cohortes definidas luego de aplicar PP. La edad promedio de los pacientes tratados con IBP fue de 63.4 años; el 53.3% eran mujeres.

Los pacientes internados con PA leve con puntuación BISAP de cero que recibieron IBP tuvieron una tasa de mortalidad por cualquier causa significativamente más baja a los 6 meses, en comparación con aquellos que no recibieron IBP (3.7% frente a 4.4%, p < 0.0001). El índice de internación en UCI también fue más bajo en los enfermos que recibieron IBP, en comparación con aquellos que no recibieron IBP (3.9% frente a 5.5%, p?< 0.0001). En cuanto a la progresión a PA necrotizante, los pacientes que recibieron IBP tuvieron una tasa estadísticamente menor, en comparación con los pacientes que no lo recibieron (1.1% frente a 1.9%, p < 0.0001). Además, los pacientes que recibieron IBP tuvieron una tasa significativamente más baja de HCAP (3.6% frente a 4.9%, p < 0.0001) y de insuficiencia respiratoria (2.8% frente a 4.2%, p < 0.0001). Los pacientes que recibieron IBP tuvieron una tasa significativamente menor de IRA (6.9% y 10.1%, respectivamente, p < 0.0001) en comparación con los pacientes que no usaron IBP. No se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos en la tasa de infección por C. difficile (0.9% frente a 0.8%, p = 0.5).

Discusión

La PA es una enfermedad común y es la principal causa de internación por trastornos gastrointestinales. En la fisiopatogenia de la PA participa un proceso inflamatorio del tejido pancreático exocrino y la alteración de la microcirculación pancreática, con cambios en las presiones ductales, la homeostasis del calcio y el pH. La respuesta inflamatoria en la PA se asocia con la activación de enzimas que motivan estrés oxidativo. El pantoprazol reacciona con los radicales hidroxilo y ejerce efecto antiinflamatorio mediante la inhibición de la migración de leucocitos y la interferencia con la liberación de citoquinas proinflamatorias. Asimismo, el efecto antiácido del pantoprazol podría proteger la mucosa gastrointestinal superior, con inhibición de la secreción pancreática.

Los efectos de los IBP sobre el páncreas siguen siendo tema de controversia. Un estudio realizado en Suecia sugirió un mayor riesgo de cáncer de páncreas en pacientes tratados con IBP durante un período prolongado (definido como más de 180 días). 

La PA obedece a múltiples factores, entre ellos, los cálculos biliares, el consumo de alcohol y la hipertrigliceridemia. La incidencia de AP está en aumento en el mundo. La PA puede ser de leve, que solo requiere tratamiento de apoyo, a grave y complicada que requiere intervenciones agresivas. El diagnóstico de PA se realiza en presencia de 2 de 3 criterios de la Revised Atlanta Classification que incluyen: dolor abdominal característico, imágenes abdominales que revelan pancreatitis o niveles de lipasa o amilasa 3 veces por encima del límite superior normal. Se han creado múltiples escalas para clasificar la gravedad de la PA, incluido el BISAP, los criterios de Ranson y la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II). En una revisión sistemática que comparó las 3 herramientas, la puntuación BISAP superó a las demás en términos de especificidad.  La puntuación BISAP se creó con la finalidad de identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad o enfermedad grave en las primeras etapas de la PA, lo que la convierte en una herramienta valiosa de valoración, luego del diagnóstico inicial de la PA. En la práctica clínica actual, los IBP se indican de manera rutinaria en muchos pacientes con PA; sin embargo, las guías actuales de la American Gastroenterological Association para la PA no establecen el posible papel de los IBP para el tratamiento de la PA. Algunos estudios no mostraron diferencias en la mortalidad o la duración de la internación entre pacientes con PA tratados con IBP, en comparación con el tratamiento estándar. La tasa de mortalidad en el presente estudio en ambas cohortes coincide con la mortalidad informada para la PA leve, cercana al 3%, lo que respalda aún más la reducción de la mortalidad con el uso de IBP. Las complicaciones de la PA incluyen necrosis, insuficiencia multiorgánica (respiratoria, renal y hepática), shock, peritonitis y hemorragia. Anteriormente se creía que la cirugía era el tratamiento de elección para mejorar la supervivencia en la PA necrotizante. En los últimos años se ha adoptado un enfoque más conservador, según la naturaleza de las complicaciones de la PA. Si bien la pancreatitis necrotizante representa entre 5% y 10% de los casos de pancreatitis en el momento de la presentación, la progresión a PA no es muy frecuente. La presencia de IRA en la PA aumenta en 10 veces la mortalidad. Asimismo, los pacientes con PA leve tienen hasta un 10% más de riesgo de presentar insuficiencia respiratoria. En el presente estudio se observó una reducción significativa de la HCAP y de insuficiencia respiratoria con el uso de IBP, del 4.9% al 3.6% y del 4.2% al 2.8%, respectivamente. Los pacientes con enfermedad pancreática tienen más riesgo de infección por C. difficile, asociada con evolución clínica desfavorable. En el estudio no se observaron diferencias en la tasa de infección por C. difficile entre las 2 cohortes.

Conclusión

El uso de IBP en la pancreatitis aguda leve se asocia con múltiples beneficios: reduce la mortalidad y otras complicaciones relacionadas con la pancreatitis sin aumentar el riesgo de infección por C. difficile o neumonías. Se necesitan estudios controlados a mayor escala para confirmar los hallazgos observados.