Introducción

Los agentes involucrados en la toma de decisiones en el ámbito de salud pública necesitan información amplia y confiable para determinar la eficacia de las intervenciones y su implementación en diferentes contextos. El enfoque de desviación positiva o valores atípicos positivos es un modelo eficaz para generar dicha evidencia; en este marco, es posible estudiar los lugares, los programas o los proyectos que han tenido un éxito excepcional en relación con su situación económica, con la finalidad de obtener lecciones que puedan ser transferidas a entornos similares o no. En los últimos años, el programa Exemplars in Global Health (EGH) comenzó a identificar y estudiar valores atípicos positivos, con el objetivo de hacerlo de la forma más sistemática y rigurosa posible. El EGH aplica un diseño de métodos mixtos para estudiar países con valores atípicos positivos y áreas subnacionales (o “ejemplares”). Hasta la fecha, el programa EGH ha estudiado o estudia 14 temas importantes de salud global para aportar información a los gobiernos de los países, los organismos normativos y los donantes. Estos temas incluyen la reducción de la mortalidad de niños menores de 5 años, la reducción del retraso del crecimiento infantil, los trabajadores de salud comunitarios, la administración de vacunas, la reducción de la mortalidad materna y neonatal, la respuesta a la pandemia de COVID-19, la atención primaria de la salud, la anemia en mujeres en edad reproductiva, la planificación familiar, la salud y los derechos sexuales y reproductivos de los adolescentes, la salud y el bienestar de las mujeres, la salud digital, el diagnóstico y los sistemas de alerta temprana de enfermedades con potencial epidémico o pandémico. El consorcio establece un conjunto de preguntas de investigación para cada tema, e identifica cómo en los países ejemplares se lograron los objetivos de manera exitosa. Desde 2017, el programa EGH completó 31 estudios en 19 países para los primeros 6 de los 14 temas mencionados con anterioridad; los restantes están siendo analizados. Si bien se producen rutinariamente síntesis narrativas que resumen los hallazgos generales de los países estudiados para el mismo tema, hasta la fecha no se ha realizado ningún esfuerzo sistemático para resumir los hallazgos de todos los temas. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue identificar temas y hallazgos comunes que dieron lugar a variables de salud inesperadas entre los análisis completados del EGH.

Materiales y métodos

Para el estudio cualitativo se aplicó un enfoque de análisis de contenido descriptivo, con la finalidad de investigar temas y patrones clave que surgen de los estudios del EGH, en los cuales se utilizó el enfoque de desviación positiva. Se utilizó un muestreo intencional, con la inclusión de las 31 investigaciones del EGH completados desde junio de 2020 hasta mayo de 2023. Los estudios cubrieron los siguientes temas: mortalidad infantil en menores de 5 años (n = 6), retraso del crecimiento infantil (n = 5), trabajadores de salud comunitarios (n = 4), administración de vacunas (n = 3), respuesta a la pandemia de COVID-19 (n = 6) y reducción de la mortalidad materna y neonatal (n = 7) en 19 países de África subsahariana, Asia central y meridional, Asia oriental y el Pacífico, América Latina y el Caribe. Se revisaron 70 documentos sobre los seis temas. Se creó un marco conceptual que adapta diversos marcos de sistemas de salud existentes y marcos utilizados para los temas incluidos del EGH. El marco se desarrolló a priori para guiar el análisis del estudio, e identifica factores clave para la ejecución exitosa de una intervención. Además, muestra la relación entre las políticas y los sistemas, los insumos del sistema de salud (por ejemplo, recursos e infraestructura de los establecimientos de salud), la cobertura para la prestación de servicios y la equidad en los resultados de salud clave, según el contexto macropolítico, social, ambiental y económico de cada país. Se aplicó un enfoque de análisis de contenido conceptual para identificar cualquier patrón o tema emergente; el análisis de contenido es un enfoque flexible que se utiliza cada vez más en enfermería, salud pública, psiquiatría y salud informática, entre otras áreas. En un primer paso se utilizó un enfoque inductivo o codificación abierta, seguido de una codificación deductiva guiada por el marco conceptual. Después de la codificación, los datos se categorizaron y mapearon en categorías más grandes y se agruparon en temas emergentes para identificar los principales impulsores de los éxitos logrados en los estudios ejemplares. Se consideró un umbral > 75% para seleccionar los principales impulsores en todos los estudios. Se realizaron análisis de sensibilidad, en los cuales el país se consideró como unidad de análisis para tener en cuenta aquellos que tenían múltiples estudios, para garantizar que cada nación estuviera igualmente representada. La validación de la síntesis transversal del EGH estuvo a cargo de un grupo de asesores técnicos, con experiencia en investigación y políticas en dominios clave de salud pública.

Resultados

Los países incluidos en el análisis de contenido fueron de África subsahariana (n = 8), sur de Asia (n = 4), América Latina y el Caribe (n = 4), Asia meridional y norte de África (n = 1), Europa y Asia central (n = 1) y Asia Oriental y el Pacífico (n = 1); en su mayoría fueron países de ingresos medios y bajos (n = 14) o de ingresos medios y altos (n = 5), en 2023. El tamaño medio de la población en todos los países fue de aproximadamente 30 millones, desde 5 millones (Costa Rica) hasta casi 1400 millones (India). Surgieron ocho temas que se resumen a continuación.

Recopilación y uso eficiente de datos para la toma de decisiones

En 28 de 31 (90%) estudios se utilizó la recopilación eficiente de datos para tomar decisiones estratégicas. Los países ejemplares invirtieron en sistemas de análisis y recopilación de datos nacionales y locales de alta calidad; por ejemplo, en Etiopía se dio prioridad a la inversión en estructuras nacionales de recopilación de datos. En otros entornos se realizaron estudios de investigación locales o a pequeña escala para poner a prueba las intervenciones antes de ampliarlas.En un estudio de Nepal se puso de manifiesto el éxito de la adopción de clorhexidina para el cuidado del cordón umbilical y la campaña de vitamina A. El uso de datos para identificar prioridades y adaptar las intervenciones a los contextos locales fue un factor clave en muchos estudios. La cultura de datos para la toma de decisiones resultó fundamental, por ejemplo, en Ghana durante la pandemia de COVID-19.

Fuerte compromiso político y liderazgo sanitario

En 28 de 31 (90%) estudios se demostró que el compromiso político y el liderazgo gubernamental son fundamentales para lograr resultados favorables. Este objetivo a menudo se valoró mediante la formación de nuevas entidades o planes nacionales. Una fortaleza clave de los programas exitosos fue la capacidad de aprovechar las oportunidades para movilizar a los líderes. Otros programas generaron órganos de coordinación de alto nivel para estrategias y planes clave, como la Cellule de Lutte Contre la Malnutrition de Senegal; el resultado fue el lanzamiento exitoso del Programme de Renforcement de Nutrition (Programa de Mejoramiento de la Nutrición) multisectorial en 2002, con 5000 trabajadores comunitarios de nutrición a nivel nacional. Otro factor de éxito fue la institución de planes y procesos de contingencia para garantizar la continuidad en la prestación de servicios durante las crisis, como lo fue en Liberia cuando, tras la epidemia del Ébola, el gobierno, los socios y los donantes actuaron rápidamente para brindar atención médica básica a todos los ciudadanos y establecieron un sistema de alerta temprana para mitigar cualquier posible epidemia futura.

Coordinación eficaz de las partes interesadas

En 26 de 31 (84%) estudios, la coordinación eficaz de las partes interesadas se identificó como uno de los principales factores de éxito. En un programa de Perú, los líderes regionales se comprometieron públicamente a reducir el retraso en el crecimiento a través de programas de incentivos financieros como el Fondo de Estímulo al Desempeño y Logro de Resultados Sociales.

Fuerza laboral local, conectada y capacitada

En 26 de 31 (84%) estudios, la fuerza laboral fuerte, local, conectada y bien equipada fue clave para el logro de los resultados. Esta fuerza laboral fue, a menudo, una combinación de profesionales de la salud remunerados y no remunerados. Las inversiones para la atención sanitaria comunitaria sólida fueron fundamentales. Los países ejemplares también lograron ampliar el papel de los trabajadores de la salud para incluir la prestación de servicios y la promoción de la salud, según necesidad. La creación de programas educativos para capacitar a suficientes médicos, enfermeros y otros trabajadores de la salud fue otro factor clave. Los países ejemplares también tuvieron éxito en el fortalecimiento de las redes de derivación entre la atención de salud comunitaria y la asistencia sanitaria basada en establecimientos (equipos integrados). Por ejemplo, un pilar del sistema de atención primaria de salud de Brasil es el Equipo de Salud Familiar (compuesto por una enfermera, un asistente de enfermería, un médico y cuatro a seis trabajadores comunitarios de la salud). Brasil incorporó los trabajadores comunitarios de la salud al Equipo de Salud Familiar para fortalecer el vínculo entre las comunidades y la atención continua preventiva y curativa.

Empoderamiento y compromiso de las mujeres

En 20 de 25 (80%) estudios, la educación y el empoderamiento de niñas y mujeres fueron facilitadores clave en los éxitos alcanzados. Muchos países, como Senegal, invierten o implementan mejores prácticas en la educación de las niñas. Algunas naciones crearon programas de incentivos para mantener a las niñas en la escuela. La adopción de políticas y el diseño de estrategias sobre los derechos de las mujeres, la inclusión social y la igualdad también fueron factores clave.

Adopción e implementación eficaz de políticas nacionales

En 24 de 31 (77%) estudios fue importante la eficacia y la escala con la que se adoptaron leyes, legislaciones, políticas o programas a gran escala, nacionales o subnacionales, y se ampliaron con éxito para mejorar los resultados. Un ejemplo fue la comisión creada en Marruecos para priorizar los esfuerzos y reducir la mortalidad materna. Otro enfoque clave fue instituir planes y acciones eficaces para las partes interesadas en todos los niveles, como ocurrió en Sri Lanka y en Uganda, en respuesta a la pandemia de COVID-19. Otros países adoptaron políticas al más alto nivel, centradas en las prioridades de las comunidades marginadas o de los tomadores de decisiones familiares clave, como las écoles des maris de Nigeria; estas “escuelas de maridos” intentan educar a los hombres del hogar sobre cuestiones críticas de salud y nutrición materna e infantil para mejorar la toma de decisiones sanitarias para sus familias.

Financiación eficaz y sostenible

En 25 de 31 (81%) estudios, los modelos de financiación eficaz fueron un factor decisivo para el éxito, por ejemplo, la creación en Brasil de mecanismos de financiación innovadores aceleró la implementación de la Estrategia de Salud Familiar.

Alcance y focalización equitativos y eficientes

En 24 de 31 (77%) estudios, el abordaje de las inequidades en salud de la población fue un factor clave. La implementación de programas multisectoriales centrados en comunidades con alta carga fue un enfoque eficaz. Los países ejemplares también fueron eficaces a la hora de realizar intervenciones basadas en las necesidades.

Conclusión

Los recursos para la salud son muy limitados y la financiación inadecuada obstaculiza la capacidad de implementar plenamente cada política, estrategia y programa. Sin embargo, dentro de esta restricción universal, algunos países pueden gastar más en prioridades clave de desarrollo, algunos pueden maximizar el impacto de lo que gastan, y otros pueden hacer ambas cosas. La identificación de los factores comunes entre los países que han podido maximizar el éxito podría representar una importante ayuda a los financiadores, formuladores de políticas y otras partes interesadas para lograr resultados óptimos en la salud y el desarrollo humano. El EGH es un programa que estudia países atípicos positivos que han logrado avances extraordinarios en resultados de salud (a pesar de sus recursos limitados). Los factores transversales abarcan una amplia gama de resultados de desarrollo, sectores y poblaciones, e indican la necesidad de integrar eficazmente a las personas, los sistemas y los sectores para mejorar los resultados de salud globales.