Introducción y objetivos

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son aún la principal causa de muerte en España (27.1% de las muertes en 2023 fueron debidas a ECV). La disminución de la mortalidad cardiovascular ha contribuido significativamente a la mayor expectativa de vida de la población española (6 años de incremento entre 1980 y 2009). Se considera que los factores determinantes de este descenso han sido varios: reducción de la hipercolesterolemia, reducción de la hipertensión arterial, reducción del tabaquismo e incremento de la actividad física. Ha habido, sin embargo, aumento de la incidencia de otros factores de riesgo, como obesidad y diabetes. Parte del descenso de la mortalidad cardiovascular es atribuido también a la farmacoterapia para prevención primaria y secundaria, así como a mayor efectividad en el tratamiento de los eventos coronarios agudos.

La hipercolesterolemia es no solo uno de los principales factores independientes de riesgo cardiovascular, sino la causa subyacente de la aterosclerosis, especialmente por los efectos del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y de las lipoproteínas portadoras de apolipoproteína B.

Numerosos estudios clínicos han mostrado que la disminución de las concentraciones de LDLc con hipolipemiantes se asocia con reducción del riesgo de ECV. A mayor reducción de los valores de LDLc, mayor efecto protector, y no existe un límite inferior por debajo del cual la reducción sea nociva. A pesar de esto, todas las investigaciones que han analizado este tema han informado control subóptimode la hipercolesterolemia; una revisión de 21 estudios realizados entre 2010 y 2014 mostró que la proporción global de pacientes en prevención secundaria con control óptimo del LDLc estuvo en alrededor del 31%.

Las guías clínicas de la EuropeanSociety of Cardiology(ESC) y de la EuropeanSociety of Atherosclerosis(EAS), presentadas en 2019 y 2021, recomiendan como objetivo el lograr rápidamente valores de LDLc asociados con máximos beneficios preventivos.

Las estatinas son los hipolipemiantes de primera elección, especialmente la atorvastatina y la rosuvastatina, con el agregado eventual de otros fármacos coadyuvantes. En esta revisión, los autores se han centrado en la importancia del tratamiento hipolipemiante intensivo en la práctica clínica.

Situación actual del control lipídico

El estudio SANTORINI incluyó más de 9000 pacientes con riesgo cardiovascular alto y muy alto, provenientes de 14 países europeos. El porcentaje global de individuos que alcanzaron el objetivo fijado de LDLc fue 20.1% (alto riesgo: 24%; muy alto riesgo: 18.6%). La utilización de hipolipemiantes fue subóptima; el 24% usó tratamiento combinado, solo el 4.5% utilizó inhibidores de la PCSK9, y el 21.8% no recibió ningún tratamiento. La concentración media de LDLc fue 93 mg/dl en los pacientes de alto riesgo, y 78 mg/dl en los de muy alto riesgo; las metas de valores de colesterol eran < 70 mg/dl y < 55 mg/dl, respectivamente.

El estudio del Observatorio de Dislipidemia fue llevado a cabo en España por 435 médicos. Reclutó 4010 pacientes provenientes de diferentes contextos clínicos (cardiología, atención primaria, internación clínica, endocrinología) y con diferentes grados de riesgo cardiovascular. Al igual que en el estudio SANTORINI, el uso de hipolipemiantes fue subóptimo.

El ensayo SNAPSHOT se realizó sobre 443 pacientes con hipertensión arterial y dislipidemia; solo el 24% logró las metas terapéuticas fijadas para la dislipidemia, y solamente el 9% lo hizo para las 2 afecciones conjuntamente.

La baja tasa de logros de metas terapéuticas implica pérdida de oportunidades de los enfermos. En general, los médicos percibieron erróneamente que el paciente estaba bien controlado. Un estudio epidemiológico español mostró que el 61.5% de los médicos consideraban que sus pacientes estaban dentro del rango deseable de valores de LDLc, y que su riesgo cardiovascular era menor del real.

Las investigaciones mencionadas mostraron también que la combinación de hipolipemiantes se asoció con mayor porcentaje de logros de las metas de LDLc; en el estudio SANTORINI, el 32% de los pacientes con tratamiento combinado alcanzó las metas, frente al 20.9% de aquellos con monofarmacoterapia. El efecto beneficioso se acentuaba en los sujetos con tratamiento combinado administrado en una sola policápsula.

Papel de la rosuvastatina

La rosuvastatina es una estatina hidrófila y altamente selectiva, que reduce eficazmente la síntesis de colesterol. Presenta poca interacción con otros fármacos y es eliminada sin cambios por heces (90%) y por orina (10%). En ensayos clínicos comparativos con otras estatinas (atorvastatina, simvastatina, pravastatina), la rosuvastatina mostró superioridad para alcanzar las metas de LDLc. Se recomienda reducción de las dosis en pacientes de origen asiático, ya que se han identificado características farmacocinéticas diferentes en individuos de esta etnia.

El uso de rosuvastatina para la prevención cardiovascular se hainvestigado en varios estudios. Uno de los más importantes fue el ensayo clínico de fase III JUPITER, que incluyó 17 802 participantes sin ECV, que fueron asignados aleatoriamente para recibir rosuvastatina 20 mg/día o un placebo. El estudio fue terminado prematuramente por haberse demostrado el efecto protector de la rosuvastatina (disminución de la mortalidad por todaslas causas, reducción de eventos cardiovasculares). En el estudio HOPE-3 (n = 12 705) en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio y sin ECV, el agregado de rosuvastatina (10 mg/día) al tratamiento se asoció con una reducción del 24% en el riesgo compuesto de aparición de eventos cardíacos adversos graves (MACE, por su sigla en inglés: muerte de causa cardiovascular, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular), del 35% en el riesgo de infarto de miocardio, del 30% en el riesgo de accidente cerebrovascular, y del 32% en la necesidad de un procedimiento de revascularización.

El efecto de la rosuvastatinase ha analizado no solo en pacientes en prevención primaria, sino en individuos con ECV aterosclerótica establecida. La rosuvastatina mejora el perfil lipídico en esta población, en mayor medida que la atorvastatina, con reducción y estabilización de la placa aterosclerótica, lo que queda reflejado en el menor riesgo de recurrencia de eventos cardiovasculares (estudios LODESTAR y SAFEHEART, entre otros).

El estudio IMPROVE-IT demostró, en pacientes internados, que la combinación rosuvastatina/ezetimibe es más eficaz que la monofarmacoterapia con estatinas para reducir el LDLc y la recurrencia de eventos cardiovasculares. Mientras que las estatinas en dosis máximas pueden lograr una reducción del 50%-55% del LDLc, la combinación rosuvastatina/ezetimibe puede lograr reducciones entre 60% y 75%, por lo que se recomienda en pacientes con hipercolesterolemia y con alto riesgo cardiovascular, si se requiere reducción del LDLc mayor del 50%.

Los estudios han mostrado también que la rosuvastatina tiene un alto perfil de seguridad, sin aumento de la incidencia de miopatía o de cáncer. El ligero incremento en la incidencia de diabetes y de proteinuria no es considerado de relevancia clínica. Las características de metabolización de la rosuvastatina disminuyen el riesgo de interacción con otros fármacos en pacientes que reciben múltiples fármacos.

Finalmente, los tratamientos con rosuvastatina como monofármaco y con la combinación rosuvastatina/ezetimibe han mostrado tener una buena relación costo-efectividad para una alta proporción de pacientes, especialmente para aquellos con alto riesgo cardiovascular.

Discusión y conclusiones

La hipercolesterolemia está directamente involucrada en la etiopatogenia de la aterosclerosis. Sin embargo, se ha observado que es bajo el porcentaje de pacientes con hipercolesterolemia y con alto riesgo cardiovascular que logran valores deseados de colesterol. Se han propuesto varias razones para explicar esta situación, como la subestimación del riesgo y la insuficiente intensificación del tratamiento hipolipemiante.

Para los autores, la rosuvastatina presenta características farmacológicas clínicas que la hacen apta para diversas modalidades de tratamiento hipolipemiante, como abordaje de mediana y de alta intensidad, y terapia combinada con el agregado de ezetimibe, que mejora la efectividad de la monofarmacoterapia con un adecuado perfil de seguridad. La efectividad de la rosuvastatinase ha comprobado en pacientes en prevención primaria y en prevención secundaria.

Las recomendaciones actuales de la ESC/EAS indican un abordaje escalonado de la hipercolesterolemia, primero con estatinas, hasta alcanzar la máxima dosis tolerada y, si es necesario, con el agregado de ezetimibe. Si estos pasos no son suficientes, la indicación de inhibidores de la PCSK9 puede lograr las metas terapéuticas. Otros grupos de expertos, como la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Aterosclerosis, recomiendan individualizar la estrategia terapéutica desde el inicio del tratamiento, para optimizar los resultados y lograr rápidamente el valor buscado de LDLc. Este abordaje difiere dela terapia escalonada en que el valor de colesterol y el grado de riesgo del paciente determinan, desde el comienzo, el tratamiento preferible para lograr las metas terapéuticas en el menor tiempo posible.

En conclusión, la reducción del LDLc a valores recomendados es esencial para reducir el riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes con riesgo alto o muy alto. La terapia indicada debe ajustarse a las características individuales del paciente, con el objetivo de lograr el control lipídico en el menor tiempo posible. El tratamiento intensivo con rosuvastatina, o el uso de la combinación rosuvastatina/ezetimibe, son efectivos para lograr estas metas terapéuticas, con baja probabilidad de complicaciones.