Introducción
El síndrome del intestino irritable (SII), la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la pancreatitis aguda, la enfermedad celíaca y la colelitiasis son algunos ejemplos de enfermedades no malignas del sistema digestivo (ENMSD). Las ENMSD se asocian con morbilidad sustancial, y con consecuencias clínicas y sociales muy importantes, motivos por los cuales, los factores de riesgo deben ser conocidos con precisión. Numerosos estudios epidemiológicos han confirmado una fuerte correlación entre la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y las ENMSD. La EII, es decir, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), son trastornos crónicos y recurrentes del tracto gastrointestinal; se estima que alrededor del 0.46% de los adultos en Estados Unidos han tenido EII. Además de los síntomas gastrointestinales, muchos pacientes con EII refieren, también, manifestaciones extraintestinales. Diversos estudios sugirieron que los pacientes con EII tienen mayor riesgo de ENMSD, probablemente en relación con el estado inflamatorio persistente y la activación inmune asociada con la EII. Por ejemplo, en un metanálisis, los pacientes con EII tuvieron un riesgo 3.96 veces más alto de presentar enfermedad celíaca, en comparación con la población general. Asimismo, la EII conlleva mayor riesgo de colelitiasis, y en un estudio multicéntrico, las personas con EII fueron más propensas a presentar pancreatitis aguda. Cabe destacar, sin embargo, que muchos agentes utilizados para el tratamiento de la EII, como los salicilatos, la azatioprina, la 6-mercaptopurina y los glucocorticoides, pueden inducir ENMSD. La evidencia sobre la relación entre la EII y el riesgo de ENMSD sigue siendo contradictoria y limitada. La aleatorización mendeliana (AM), una técnica emergente en la investigación médica, se ha utilizado para evaluar las relaciones causales entre exposiciones específicas y resultados mediante la utilización de las variaciones genéticas como variables instrumentales (VI). La AM es muy eficaz para atenuar los efectos de factores comunes de confusión comunes y los sesgos por causalidad inversa que se encuentran en los estudios tradicionales de observación. Como las variantes genéticas son heredadas aleatoriamente por la descendencia durante la meiosis y la concepción, la AM funciona con principios similares a los de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), considerados los estudios estándar para establecer relaciones causales. Por sus ventajas, la AM se ha convertido en un método epidemiológico fundamental para inferir causalidad cuando los ECA no son factibles. En este contexto, los objetivos del presente estudio fueron analizar los vínculos potenciales entre la EII y los marcadores inflamatorios clínicos, incluida la interleuquina (IL)-6, la proteína C reactiva (PCR) y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α, por su sigla en inglés), por medio de AM univariada (AMUV), y determinar si estos marcadores inflamatorios actúan como mediadores potenciales en las asociaciones entre la EII y las ENMSD.

Pacientes y métodos
Para el estudio de AM se aplicó un procedimiento integral, bajo la suposición de que las VI están estrechamente relacionadas con la EII, de que las VI deben ser independientes de posibles factores de confusión, y de que las VI no deberían ser relevantes para las ENMSD a menos que se trate de EII. En un primer paso se evaluó el posible vínculo entre la susceptibilidad genética a la EII y las ENMSD mediante análisis de AMUV. Para conocer los mecanismos potenciales se evaluó la asociación entre la EII y biomarcadores inflamatorios clínicamente comunes. Posteriormente, se realizó AMMV para investigar el papel mediador de los factores inflamatorios en la relación entre la susceptibilidad genética a la EII y las ENMSD. Solo se utilizaron datos de estudios de asociación del genoma completo (GWAS, por su sigla en inglés). Las estadísticas resumidas para la EII se obtuvieron de un metanálisis de GWAS en el que participaron 59 957 participantes, principalmente de ascendencia europea. Este conjunto de datos incluyó 12 194 pacientes con EC y 12 366 con CU. Todos los casos de este estudio fueron diagnosticados mediante evaluaciones radiológicas, endoscópicas e histopatológicas y con los criterios de diagnóstico clínico de EII.

Los datos estadísticos para la pancreatitis aguda, la colelitiasis y el SII se obtuvieron del registro FinnGen; todos los participantes eran de ascendencia europea. Las estadísticas para la IL-6 se obtuvieron del consorcio Systematic and Combined AnaLysis of Olink Proteins (SCALLOP), que incluyó a 21 758 participantes de ascendencia europea. El metanálisis de GWAS para la PCR abarcó a 204 402 individuos europeos, en tanto que para el TNF-α, los datos derivaron de un GWAS (n: 3454). Solo se analizaron aquellos polimorfismos de un nucleótido único (SNP, por su sigla en inglés) que demostraron significancia a nivel de genoma completo, es decir con valor de p < 5 ×10−8. Se evaluó el desequilibrio de ligamiento (DL, r2 > 0.01) entre los SNP seleccionados para identificar los SNP independientes como VI. Se excluyeron los SNP palindrómicos. Los coeficientes beta y de error estándar (EE) de estos SNP se evaluaron mediante las probabilidades de EII transformadas logarítmicamente. Para la AMUV se utilizó el método de ponderación por varianza inversa (IVW, por su sigla en inglés), como método principal de análisis. La elección del modelo analítico dependió de la presencia o ausencia de heterogeneidad en el análisis de sensibilidad. En presencia de heterogeneidad se seleccionó el método IVW de efectos aleatorios, mientras que en ausencia de heterogeneidad se optó por el método IVW de efectos fijos. Para reforzar la inferencia causal se realizaron análisis complementarios con varios modelos de AM, incluida la puntuación de perfil ajustado robusto (RAPS, por su sigla en inglés), el análisis de la mediana ponderada, la estimación de máxima verosimilitud, el método de AM-Egger y la sumatoria residual de pleiotropía (AM-PRESSO). Cada uno de estos métodos analíticos se seleccionó en función de su capacidad para producir estimaciones causales imparciales. Para evaluar la asociación entre la EII y las ENMSD se consideró significativa una relación causal con umbral de p < 0.0125 (con corrección de Bonferroni, 0.05 para 4 resultados). La heterogeneidad se evaluó mediante la prueba Q de Cochran. La pleiotropía horizontal se detectó por intercepción AM-Egger. Mediante AMMV se determinó si las asociaciones observadas estaban influenciadas por marcadores inflamatorios utilizados comúnmente en la clínica. De esta forma fue posible analizar el efecto total de la EII sobre las ENMSD, con estimaciones del efecto directo y del efecto indirecto, mediado por los marcadores inflamatorios.

Resultados
Se observó una asociación entre la susceptibilidad a la CU y un mayor riesgo de SII y pancreatitis aguda. Además, la IL-6 ejerció un papel mediador en estas asociaciones; la susceptibilidad genética a la EC se asoció con un mayor riesgo de enfermedad celíaca. La estadística F para todos las VI fue superior a 10, de modo que es poco probable que la confiabilidad de los resultados se haya visto afectada por sesgo instrumental.
Análisis de AMVU

La susceptibilidad genética a la CU se asoció fuertemente con un alto riesgo de SII (odds ratio [OR] = 1.07; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.03 a 1.11; p < 0.002) y de pancreatitis aguda (OR = 1.08; IC 95%: 1.03 a 1.13; p = 0.002), pero no de colelitiasis (OR = 1.01; IC 95%: 0.97 a 1.04; p = 0.42), de enfermedad celíaca (OR = 1.10; IC 95%: 0.95 a 1.29; p = 0.20) o de ERGE (OR = 1.01; IC 95%: 1.02 a 1.03; p  = 0.04).

Las estimaciones causales obtenidas de los diferentes modelos estadísticos de AM fueron en general concordantes, con excepción de la AM-Egger que produjo estimaciones causales de menor precisión. En la mayoría de los casos, la AM-Egger no proporcionó poder estadístico suficiente. No se encontraron valores atípicos mediante el análisis AM-PRESSO para el SII y la pancreatitis aguda, un hallazgo que avala la fortaleza de los hallazgos. La Q de Cochran no reveló heterogeneidad en el análisis de la asociación entre la CU y la pancreatitis aguda, el SII y la ERGE; por lo tanto, se utilizó el método IVW de efectos fijos. En cambio, se detectó heterogeneidad en la asociación entre la CU y la colelitiasis, de modo que se aplicó el modelo de efectos aleatorios. Las intersecciones de AM-Egger revelaron pleiotropía horizontal débil. Además, el método de exclusión individual sugirió que los resultados de la estimación causal no estaban mediados por un solo SNP.

La susceptibilidad genética a la EC se asoció con un riesgo elevado de enfermedad celíaca (OR = 1.14; IC 95%: 1.03 a 1.25; p = 0.01), pero no con otras ENMSD. En términos de los marcadores inflamatorios, la susceptibilidad genética a la CU se asoció con niveles elevados de IL-6 y PCR. La AM-PRESSO detectó la presencia de valores atípicos en el análisis de PCR y la correlación varió después de eliminar estos valores atípicos. Por lo tanto, para garantizar la confiabilidad de los resultados, la PCR no se incluyó en el análisis posterior de mediación. Se observó heterogeneidad en el análisis de IL-6, aunque no pleiotropía horizontal. Después de eliminar los valores atípicos identificados en la AM-PRESSO, las correlaciones se mantuvieron firmes. No se observó correlación entre la susceptibilidad genética a la CU y el TNF- α, y no hubo evidencia de que la susceptibilidad genética a la EC se asociara con los niveles de IL-6, PCR y TNF.
Análisis de MVMV

El efecto negativo de la susceptibilidad genética a la CU en la pancreatitis aguda (OR = 1.07; IC 95% = 1.02 a 1.11; p = 0.002) que se observó en la AMUV disminuyó después del ajuste por los niveles de IL-6 anticipados genéticamente, mediante el análisis MVMV. Además, la asociación entre la CU y el SII (OR = 1.07; IC 95%: 1.02 a 1.10; p < 0.001) solo cambió ligeramente en el análisis MVMV.

Conclusión
Aunque algunos estudios de observación mostraron una correlación positiva entre la EII y el riesgo de ENMSD, aún no se ha establecido claramente una relación causal definitiva. En el presente estudio se aplicó AM para investigar la posible asociación causal entre la susceptibilidad genética a la EII y las ENMSD. La evidencia en conjunto sugiere que la CU se asocia con un riesgo elevado de pancreatitis aguda y de SII, y que la IL-6 puede ser la responsable en el primer caso. La EC se asoció con un mayor riesgo de aparición de enfermedad celíaca. Por lo tanto, los programas de seguimiento proactivo podrían ser particularmente útiles para evaluar el riesgo de enfermedades gastrointestinales en pacientes con CU, particularmente aquellos con niveles elevados de IL-6. Además, la presencia de pancreatitis aguda y SII debería motivar la exclusión de CU. Por último, la consideración de la enfermedad celíaca es esencial en el abordaje terapéutico de los pacientes con EC.