Introducción

La frecuencia urinaria, la urgencia y la nocturia, con incontinencia urinaria o sin ella, son los síntomas característicos de la vejiga hiperactiva (VHA), un trastorno que afecta a más de 500 millones de personas en todo el mundo (35.6% de hombres y mujeres de 40 años), y la incidencia aumenta con la edad. La enfermedad compromete considerablemente la calidad de vida de los enfermos; genera baja autoestima, depresión, ansiedad y consecuencias desfavorables sobre la salud sexual. Asimismo, en pacientes de edad avanzada, los síntomas de la VHA y las pérdidas de orina incrementan el riesgo de caídas y fracturas, infecciones urinarias recurrentes, lesiones de la piel y ulceraciones. El abordaje inicial de pacientes con VHA consiste en indicar cambios en los hábitos de vida; sin embargo, estas intervenciones son difícilmente sostenibles en el tiempo. En pacientes que no responden favorablemente al tratamiento no farmacológico está indicada la terapia farmacológica, especialmente con agentes anticolinérgicos, particularmente eficaces en pacientes de edad avanzada, pero asociados con efectos adversos de consideración. Además, la exposición a drogas anticolinérgicas se ha vinculado con efectos adversos cognitivos, sobre todo en sujetos de más de 65 años. El mirabegrón es un agonista adrenérgico β₃, introducido como alternativa de tratamiento a los anticolinérgicos, ya que se asocia con eficacia similar, pero con menos efectos adversos. El mirabegrón también puede indicarse en pacientes que no responden de manera favorable al tratamiento con drogas anticolinérgicas. En 2013 se aprobó el uso de toxina onabotulínina A (BoNT/A) como terapia de tercera línea para pacientes con VHA que no se benefician con el tratamiento por vía oral. La BoNT/A no ejerce efectos sobre los receptores vesicales muscarínicos y adrenérgicos, y no compromete la función cognitiva. Sin embargo, los pacientes suelen preferir los tratamientos orales. Diversos estudios compararon los efectos del mirabegrón y los anticolinérgicos en pacientes con VHA; en cambio, no se dispone de estudios con pacientes de edad avanzada en quienes se hayan comparado la eficacia y la seguridad de BoNT/A inyectable y mirabegrón por vía oral, objetivos del presente estudio.

Pacientes y métodos

Se analizaron pacientes de más de 65 años con VHA, no satisfechos con la monoterapia con agentes anticolinérgicos (al menos dos), indicada durante al menos 8 semanas. El estudio retrospectivo observacional se realizó entre marzo de 2017 y diciembre de 2021. Un total de 30 pacientes fueron asignados a tratamiento con inyecciones intravesicales de BoNT/A y otros 30 recibieron 50 mg mirabegrón por día. Los participantes fueron sometidos a estudio clínico, de laboratorio, ultrasonido y valoración urodinámica. Los pacientes referían ocho o más micciones diarias, nicturia e incontinencia y utilizaron al menos dos anticolinérgicos diferentes durante al menos tres meses, sin la respuesta deseada, o tuvieron que suspender el tratamiento por efectos secundarios.

Se tuvieron en cuenta la incontinencia urinaria de urgencia, la nocturia, la utilización de apósitos, la frecuencia miccional, los datos demográficos, la duración de los síntomas y las comorbilidades. La calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL, por su sigla en inglés) y la satisfacción subjetiva con el tratamiento se determinaron con el cuestionario Incontinence quality of life (I-QoL). Se analizaron los efectos adversos, incluidas las infecciones urinarias y el volumen residual posmiccional (post-void-residual [PVR]) para conocer la retención urinaria. La inyección de BoNT-A (100 U) se realizó bajo sedación. Mediante cistoscopia se inyectaron 10 ml de la solución, 4 mm en la pared vesical (incluido el trígono), en 10 localizaciones diferentes separadas por 1 cm aproximadamente. Para los análisis estadísticos se usaron pruebas de chi-cuadrado y de Shapiro-Wilk. Las comparaciones entre los grupos se efectuaron con la prueba de la t de Student y de la U de Mann-Whitney, según la distribución de las variables. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Se analizaron 60 pacientes (30 en cada grupo; 17 [56.7%] hombres y 13 [43.3%] mujeres en el grupo de mirabegrón y 15 [50%] varones y 15 [50%] mujeres en el grupo de BoNT/A). Siete pacientes asignados a mirabegrón (23.4%) tenían diabetes mellitus y 4 presentaban enfermedad coronaria (13.4%), mientras que 9 pacientes del grupo de BoNT/A (30%) tenían diabetes y 3 (10%) tenían enfermedad coronaria, sin disparidad significativa entre los grupos en relación con las comorbilidades (p = 0.979). En el grupo de mirabegrón, 11 pacientes (36.7%) fumaban, en comparación con 9 sujetos del grupo de BoNT/A (30%), aunque sin diferencias significativas entre los grupos (p = 0.784). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en las características demográficas y clínicas basales.

En la comparación de los datos previos al tratamiento y de aquellos obtenidos 6 meses después de la terapia, se registró una disminución significativa en ambos grupos en la frecuencia miccional, el uso diario de apósitos y los episodios de incontinencia. La mediana de la frecuencia miccional fue más baja luego del tratamiento con BoNT/A, respecto del tratamiento con mirabegrón (9.4; rango intercuartílico [RIC]: 6.83 a 10, respecto de 10.5; RIC: 8.37 a 11.67; p < 0.01), a los 6 meses del tratamiento. Se encontraron diferencias similares en los episodios de incontinencia (1.3; RIC: 1.17 a 3.67 y 2.53; RIC: 2.0 a 5.67; p < 0.05). Cuando se compararon los resultados antes y después del tratamiento no se registraron cambios significativos en la nocturia o el índice máximo de flujo urinario en ninguno de los grupos. En el grupo tratado con BoNT/A las infecciones del tracto urinario (31% respecto de 11%; p = 0.0003) y las dificultades para orinar que motivaron cateterización (16% y 4%, respectivamente; p = 0.003) fueron más comunes que en el que recibió mirabegrón. Ningún paciente asignado a mirabegrón presentó hematuria, en comparación con 3 pacientes del grupo de BoNT/A; este trastorno mejoró poco después del tratamiento. Según las puntuaciones del I-QoL, la utilización de mirabegrón y BoNT/A como terapia de segunda línea ejerció efectos positivos similares sobre la calidad de vida (64.3 y 66.1, respectivamente, p > 0.05).

Conclusión

Los resultados del presente estudio sugieren que el tratamiento con BoNT/A es una alternativa razonable para pacientes con VHA que no responden o que presentan intolerancia a los agentes anticolinérgicos. Sin embargo, el uso de mirabegrón se asoció con menos retención urinaria, hematuria e infecciones en comparación con el uso de BoNT/A. Se requieren estudios aleatorizados y controlados con placebo para confirmar la eficacia del tratamiento con mirabegrón en pacientes en quienes la aplicación de BoNT/A no es posible.