Introducción
Durante 2019, la incidencia mundial estimada de endocarditis infecciosa (EI), una enfermedad potencialmente fatal, fue de 13.8 casos por cada 100 000 sujetos por año, y ocasionó 66 300 decesos. La EI es una afección relativamente poco frecuente, pero tiene consecuencias muy relevantes en la morbimortalidad de los pacientes. En un porcentaje considerable de individuos, el tratamiento farmacológico exclusivo es inadecuado, de modo que estos deben ser sometidos a cirugía, un procedimiento que, no obstante, puede ser complicado en pacientes críticamente enfermos. Según el registro EIRA III, la mediana de la internación en pacientes con EI fue de 28 días, y durante ese período se indicó cirugía en el 56.9% de los casos; la mortalidad de los sujetos operados fue del 22%.
El riesgo del tratamiento quirúrgico durante la fase activa de la EI está fuertemente influenciado por las comorbilidades preexistentes, por lo que la indicación de cirugía debe ser evaluada por un equipo multidisciplinario de profesionales, en función de la urgencia de la situación clínica, el riesgo perioperatorio, la posibilidad de recuperación de la infección y el pronóstico asociado a largo plazo. En este contexto, las herramientas predictivas precisas son esenciales. Los puntajes de predicción de riesgo para cirugía cardiovascular (por ejemplo, el STS o el EuroSCORE II) no son adecuados, ya que las poblaciones a partir de las cuales se crearon incluyeron pocos casos de EI. Por este motivo, se han creado modelos predictivos específicos para la EI, entre ellos el STS-IE, la puntuación PALSUSE y el EURO-IE. Estos sistemas de puntuación se generaron a partir de datos retrospectivos y su rendimiento es variable; sin embargo, la elección del puntaje adecuado para predecir la mortalidad en una población específica de pacientes con EI es fundamental para la toma de decisiones médicas. El objetivo de este trabajo fue analizar el grupo de pacientes que son sometidos a cirugía cardiovascular por EI activa, relevar las complicaciones relacionadas con el procedimiento y evaluar la capacidad de diferentes puntajes de predicción de riesgo.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio observacional y retrospectivo de pacientes internados en el Hospital Universitario Fundación Favaloro, entre junio de 2008 y febrero de 2023, con diagnóstico de EI definida o posible, según los criterios de Duke. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años internados por EI activa; para la evaluación de los puntajes de riesgo se analizaron los sujetos sometidos a cirugía cardíaca central. Se tuvieron en cuenta los datos antropométricos, los valores de laboratorio, las características clínicas y la evolución hospitalaria, recogidos de manera prospectiva a partir de las historias clínicas. Se consideraron como complicaciones posquirúrgicas la insuficiencia renal aguda (IRA, aumento de la creatinina sérica ≥ 0.3 mg/dl en 48 horas), el requerimiento de hemodiálisis (HDL), el bloqueo auriculoventricular completo (BAVC), el accidente cerebrovascular (ACV), el accidente isquémico transitorio (AIT), la necesidad de nuevas internaciones y la infección relacionada con la cirugía.
Se evaluaron cuatro puntajes de riesgo diseñados específicamente para predecir la mortalidad hospitalaria después de la cirugía cardiovascular: el EuroSCORE II, el EuroSCORE modificado (EURO-IE), la puntuación de riesgo de la Sociedad de Cirugía Torácica para la EI (STS-IE) y el sistema de puntuación PALSUSE. Se comparó la capacidad predictiva de mortalidad intrahospitalaria de los diferentes puntajes de riesgo. También se analizó el valor de estos puntajes para la predicción de complicaciones graves, es decir ACV, IRA, HDL, nuevas cirugías, infecciones, BAVC, requerimiento de marcapasos, complicaciones graves o muerte, o internación prolongada (de más de 30 días). Las comparaciones entre grupos se realizaron con la prueba de la t de Student para las variables continuas, y mediante la prueba de chi al cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. La prueba de Hosmer-Lemeshow se utilizó para evaluar la bondad de ajuste de los puntajes de riesgo. La capacidad de discriminación de los modelos se midió por el estadístico C y la curva ROC, con los valores del área bajo la curva (ABC) y sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La capacidad de discriminación del ABC se consideró como excelente con valores de entre 0.9 y 1; buena, con valores de entre 0.8 y 0.9; razonable, con valores de entre 0.7 y 0.8; deficiente, con valores de entre 0.6 y 0.7, y nula, con valores de entre 0.5 y 0.6. Para comparar los puntajes de riesgo se utilizó la prueba de De Long. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
Resultados
En el período analizado se internaron 270 pacientes con diagnóstico de EI activa, de los cuales 70 requirieron cirugía valvular. Los sujetos sometidos a cirugía tenían menor edad: 60 frente a 69 años (p = 0.001), y en ellos el compromiso de una válvula protésica fue más frecuente (58.5% respecto de 42%; p = 0.01); además, la disnea (42.8% y 19.5%; p = 0.001) y la insuficiencia cardíaca (55.7% respecto de 28.5%; p < 0.0001) fueron significativamente más comunes, en comparación con los pacientes no sometidos a cirugía. Los individuos que no debieron ser sometidos a tratamiento quirúrgico tenían mayor prevalencia de enfermedades neoplásicas (11.5%, en comparación con 1.4 %; p < 0.0001). En el grupo de pacientes sometidos a reemplazo valvular, la ecografía prequirúrgica mostró fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) reducida en el 18.5% de los casos, con disfunción leve a moderada en el 17.1% y grave en el 1.4% de los sujetos. Se observaron vegetaciones en el 77% de los casos, localizadas en la válvula aórtica en el 66.6% de los enfermos, y en la válvula mitral en el 31.5% de los pacientes; solo un individuo presentó localización en ambas válvulas. La EI protésica representó el 58.6% de los casos, y el compromiso aórtico fue el más frecuente (80.5%). Esta localización también fue la más común entre las EI nativas (55%). Se observaron abscesos en el 28.6% de los casos; la localización aórtica fue la de mayor prevalencia (70%). Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico fueron la insuficiencia cardíaca (44.3 %), los abscesos (18.6%), la disfunción protésica (11.5%), la fiebre persistente (7.2%), la embolia recurrente (4.3%), la sepsis (2.9%) y otras (11.2%). La mediana de días de internación de los pacientes operados fue de 23 (entre 17 y 39); el 40% permaneció más de 30 días, y el 4.2%, más de 60 días. Las complicaciones posoperatorias en orden de frecuencia fueron IRA (32.9%), BAVC (22.9%), HDL (11.4%), ACV (8.6%), necesidad de nuevas cirugías (8.6%), infecciones (8.6%) y otras (24.3%). Los índices de mortalidad hospitalaria fueron de 21.4% (con 4.3% de mortalidad dentro de las primeras 48 horas que siguieron a la intervención). El 53.5% de los pacientes fallecidos tuvieron IRA, en comparación con el 27.5% de los sobrevivientes. En forma similar, más sujetos fallecidos requirieron HDL (33%, en comparación con 5.5% de los que sobrevivieron; p < 0.01). Staphylococcus spp. fue el germen patógeno hallado con mayor frecuencia (30%).
El puntaje PALSUSE (compromiso de válvula protésica, 58.9%; urgencia, 45.6%; destrucción intracardíaca, 34.3%; EuroSCORE > 10%, 32.9%; rescate de Staphylococcus spp., 30%; sexo femenino, 21.4%, y edad mayor de 70 años, 20%) fue el que mostró mayor ABC (0.819, IC 95%: 0.697 a 0.941; p < 0.001), es decir que tuvo una buena capacidad de discriminación para la mortalidad. Aunque presentaron significación estadística, el EuroSCORE II (ABC de 0.685, IC 95%: 0.541 a 0.830; p = 0.029) y el EURO-IE (ABC de 0.695, IC 95%: 0.556 a 0.834; p = 0.022) tuvieron baja capacidad de discriminación. El puntaje STS-IE no fue útil como modelo de discriminación (ABC de 0.596, IC 95%: 0.429 a 0.743; p = 0.310). Al comparar los puntajes entre sí, el PALSUSE mostró una diferencia estadísticamente significativa, respecto del STS-IE, para la predicción de la mortalidad (p < 0.001), mientras que al compararse con el EuroSCORE II y con el EURO-IE, el beneficio de este puntaje estuvo en el límite de la significación estadística (p = 0.05).
Con respecto a la internación prolongada, el EuroSCORE II y el STS-IE tuvieron escaso poder de discriminación, mientras que este fue nulo para el EURO- IE y el PALSUSE. El STS- IE tuvo un poder razonable de discriminación para los eventos graves, aunque escaso para el resto de los puntajes. La capacidad predictiva de complicaciones graves o de muerte de los 4 puntajes fue razonable.
Conclusión
La complejidad de la EI y el estado clínico de los pacientes con esta afección complican considerablemente el abordaje de la enfermedad. La cirugía puede ser curativa, sobre todo para los casos en los cuales el tratamiento médico es ineficaz, motivo por el cual es importante contar con una herramienta confiable para predecir el riesgo de mortalidad. Los puntajes de predicción de riesgo quirúrgico para cirugía cardiovascular general pueden perder precisión en enfermedades menos frecuentes, como la EI. Por eso, se han desarrollado varios sistemas de puntuación específicos para esta entidad. En la serie presentada en esta ocasión, el puntaje PALSUSE tuvo la mejor capacidad de predicción para la mortalidad intrahospitalaria y, por lo tanto, podría ser un buen recurso para la toma de decisiones médicas. En cambio, los puntajes de riesgo evaluados no tuvieron buena capacidad predictiva para la internación prolongada y las complicaciones graves. El diseño retrospectivo y la participación de un solo centro constituyen las mayores limitaciones del estudio. La morbilidad y la mortalidad quirúrgica de la EI dependen de una variedad de factores. Se trata de una afección grave, potencialmente fatal, en la cual la opción del tratamiento quirúrgico conlleva un riesgo alto. En este sentido, reconocer las herramientas específicas de predicción de riesgo se transforma en una necesidad imperiosa. El puntaje PALSUSE mostró ser el más preciso en la predicción de mortalidad hospitalaria, por lo que debería considerarse, junto con otras estrategias de predicción de riesgo, para la toma de decisiones en pacientes con EI. En estudios futuros se deberá valorar la importancia prospectiva de los hallazgos observados en la presente investigación.