Introducción y objetivos 

El embarazo representa una oportunidad para los sistemas de salud de lograr la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades de transmisión materno-infantil (TMI). La eliminación de estas afecciones es una prioridad para la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que, entre sus objetivos para 2030, incluye reducir la TMI del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) al 2% o menos, la incidencia de sífilis congénita a ≤ 0.5 casos/1000 nacidos vivos, la prevalencia de hepatitis B infantil a ≤ 0.1%, y lograr la curación del 90% o más de los niños con enfermedad de Chagas.

La Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) ha reunido a expertos de América Latina y del Caribe para elaborar esta guía clínica que reúne las recomendaciones actualizadas para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades de TMI.

Streptococcus agalactiae

Streptococcus agalactiae, o estreptococo beta hemolítico del grupo B (SGB), es en todo el mundo, uno se los principales agentes causantes de sepsis neonatal precoz (SNP; primeros 7 días de vida), tanto en recién nacidos (RN) a término (RNT) como en recién nacidos prematuros (RNPT). El principal factor de riesgo para la SNP es la colonización vaginal o rectal materna durante el período intraparto.

La prevalencia de colonización en embarazadas se encuentra entre el 10% y el 30% (Latinoamérica entre 2% y 20.4%), y los serotipos de SGB más frecuentes son Ia, Ib, II, III, IV, V, VI y VII, con distintas distribuciones geográficas.

Impacto en el RN

La infección neonatal por SGB representa entre el 25% y el 45% de las sepsis en RNT y en RNPT. La infección se adquiere por transmisión vertical a partir de una embarazada colonizada. La detección precoz de colonización materna y la profilaxis antibiótica intraparto (PAI) han reducido en alrededor del 75% la incidencia de SNP, pero no la de sepsis neonatal tardía (SNT; entre los 7 y los 89 días de vida).

La mortalidad atribuible de la SNP es del 2.1% para los RNT y del 19.2% para los RNPT. Los RN con riesgo de sepsis por SGB necesitan control clínico estrecho en las primeras 24 horas de vida. Para la SNT, el riesgo de mortalidad es del 3.4% para RNT y del 7.8% para RNPT.

El principal factor de riesgo es la colonización materna. La transmisión al RN ocurre poco antes del parto o durante este. En ausencia de PAI, se estima que el 50% de los RN de mujeres con SGB se colonizan, y de ellos, del 1% al 2% presentan SNP. Otros factores de riesgo son parto prematuro, rotura prematura de membranas prolongada (RPM: >18 horas), corioamnionitis, infección urinaria por SGB durante el embarazo, e hijo anterior con infección por SGB.

Prevención de la SNP por SGB

Detección de la colonización materna por SGB. Se recomienda la toma de muestra entre las 35 y 37 semanas de embarazo, en la amenaza de parto prematuro (APP) y en la RPM. Las embarazadas con bacteriuria o infección urinaria por SGB se consideran colonizadas y deben recibir PAI. La colonización puede ser continua o intermitente, por lo que la detección debe hacerse periódicamente. Las mujeres colonizadas en un embarazo previo tienen riesgo de recurrencia del 38% al 53% en el siguiente embarazo.

PAI. La administración intraparto de un antimicrobiano reduce temporariamente la colonización materna y evita la bacteriemia neonatal y la SNP. La PAI debe realizarse al inicio del trabajo de parto o con la rotura de las membranas, idealmente 4 horas antes del nacimiento. Las indicaciones de PAI incluyen: a) prueba positiva para SGB; b) bacteriuria o infección urinaria por SGB; c) hijo anterior con SNP por SGB; d) parto prematuro; (e) RPM >18 horas o corioamnionitis; f) embarazo a término con antecedente de colonización en embarazo anterior. Las cesáreas programadas, con membranas íntegras y sin trabajo de parto, no requieren PAI, aun con colonización por SGB. La penicilina o la ampicilina intravenosas (i.v.) son los antibióticos de elección para la PAI; en casos de alergia a las penicilinas puede considerarse la clindamicina o la vancomicina.

Abordaje del RN con riesgo de SNP por SGB

En los RN ≥ 35 semanas de edad gestacional, la tendencia actual favorece el control expectante del estado clínico del niño, independientemente de los antecedentes, dado el bajo riesgo de SNP en pacientes con examen clínico normal. Esta estrategia no aumenta la mortalidad por sepsis y reduce significativamente el uso de antimicrobianos en las unidades neonatales. Debe garantizarse el control continuo durante las primeras 48 horas de vida. En el caso de los RN < 35 semanas de edad gestacional, se recomienda el tratamiento antimicrobiano cuando existen factores de riesgo (trabajo de parto prematuro, RPM, insuficiencia cervical, sufrimiento fetal inexplicado, infección intraamniótica).

Tratamiento del RN con infección por SGB

La combinación más utilizada en la SNP es ampicilina más aminoglucósido. El tratamiento empírico inicial debe brindar cobertura para SGB, enterobacterias y Listeria monocytogenes. Un tratamiento alternativo es el uso de cefalosporinas de tercera generación. En el caso de los aminoglucósidos deben controlarse las concentraciones para evitar la toxicidad.

Vacuna contra el SGB

Está en desarrollo una vacuna hexavalente contra el SGB, basada en polisacáridos capsulares.

Hepatitis B

El virus de la hepatitis B (VHB) es la principal causa de hepatitis viral crónica, de hepatocarcinoma y de cirrosis, por lo que constituye un grave problema de salud pública. En 2019 se calculaba que alrededor de 291 000 000 de personas padecían infección crónica por el virus, con una prevalencia global del 3.9%. Las zonas de mayor prevalencia corresponden a Asia, África y Oriente Medio.

El VHB se contagia por sangre, por contacto sexual y por TMI. La TMI y las infecciones adquiridas durante la primera infancia son responsables de la mayoría de las infecciones crónicas (50% de las nuevas infecciones por VHB en el mundo). La identificación de enfermedad materna crónica, la vacunación universal y otros factores epidemiológicos han cambiado la prevalencia del VHB.

Las infecciones primarias asintomáticas son las más frecuentes, especialmente en los niños. El 95% de los adultos tienen una evolución autolimitada; el 5% evoluciona a formas crónicas. En los niños es diferente, el 90% evoluciona a formas crónicas (persistencia en sangre del antígeno de superficie del VHB [HBsAg] por más de 6 meses), asociadas con carcinoma hepatocelular y con cirrosis.

Impacto perinatal

La TMI del VHB puede ocurrir intraútero, durante el parto (más frecuente) o después del nacimiento. La vía de parto no modifica la TMI intraparto. La lactancia materna no constituye riesgo para el RN adecuadamente inmunizado, por lo que no debe contraindicarse. Los factores de riesgo más importantes para la TMI (aun en mujeres vacunadas) son la positividad del antígeno e (HBeAg) y la carga viral elevada. La tasa de TMI se encuentra entre el 85% y el 90% en embarazadas HBeAg (+) sin inmunoprofilaxis, entre el 9% y el 39% en aquellas HBeAg (+) con inmunoprofilaxis, y es del 2% en embarazadas HBeAg (-) sin inmunoprofilaxis. Las cargas virales > 105 UI/ml aumentan el riesgo de TMI.

Se recomienda actualmente la pesquisa universal de VHB en las embarazadas (HBsAg en la primera consulta obstétrica). Si el HBsAg es negativo, se recomienda repetir solo en embarazadas en riesgo; si es positivo, debe evaluarse la presencia de anticuerpos contra el HBsAg (anti-HBs) y contra el antígeno central del VHB (anti-HBc). Las pruebas funcionales hepáticas, la ecografía, la carga viral, el HBeAg y el anti-HBe completan el estudio de la embarazada HBsAg positiva.

Tratamiento del VHB durante el embarazo

Idealmente, las mujeres en edad fértil deben tratarse la infección por VHB antes de embarazarse. En embarazadas infectadas, el tratamiento con tenofovir o con el profármaco tenofovir alafenamida fumarato (TAF) es efectivo para reducir la TMI. El tratamiento debe continuarse durante todo el período de gestación.

Todos los convivientes de un paciente con infección crónica por VHB deben ser evaluados, debido a la posibilidad de transmisión horizontal. Los convivientes con anti-HBc negativo deben ser vacunados y recibir inmunoglobuina de acuerdo con su estado vacunal.

La vacuna contra el VHB es segura y eficaz durante la gestación, y esta es una buena oportunidad para ofrecerla a quien no la haya recibido previamente.

Abordaje del RN

El 95% de los RN que adquieren la infección por TMI se contagian en el momento del parto. La infección puede manifestarse después del mes de vida. Los RN con madres HBsAg (+) deben recibir inmunoprofilaxis (vacuna e inmunoglobulina) en las primeras 12 horas de vida. Los RN < 2000 g de peso de nacimiento deben recibir una dosis adicional de vacuna.

La mayoría de los RN cursan una infección asintomática; una proporción de los pacientes presenta elevación leve de las transaminasas. La forma aguda es poco frecuente y se caracteriza por ictericia, letargo, distensión abdominal, falta de progreso de peso y acolia. Los niños asintomáticos deben ser evaluados desde el punto de vista serológico a partir de los 9 meses de vida.

Los RN hijos de madres HBsAg positivas que reciben profilaxis al nacer pueden ser amamantados sin restricciones. Los antivirales se excretan a través de la leche materna y la recomendación general es evitarlos durante la lactancia.

Enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas, causada por el parásito Trypanosoma cruzi, afecta a casi 8 000 000 de personas en el mundo. Esta entidad clínica es endémica en México, Centroamérica y América del Sur, donde es transmitida principalmente por el vector Triatoma infestans. La infección también puede ser transmitida por transfusiones de sangre, trasplante de órganos, pasaje transplacentario, contaminación de alimentos o accidentes laborales. Los planes de lucha contra el vector y las mejoras en los controles de los hemoderivados han disminuido la incidencia de nuevos casos.

La tasa de TMI oscila entre el 3% y el 10%, con alrededor de 8000 nacimientos por año de RN con enfermedad de Chagas. En Argentina, la prevalencia de la infección en embarazadas oscila entre 1% y 13%, y la tasa de incidencia es de 2.1/1000 nacidos vivos. Para que se produzca la infección transplacentaria debe existir parasitemia materna.

Cuadro clínico

La mayoría de los RN con enfermedad de Chagas congénita son asintomáticos al nacer. Cuando están presentes, las manifestaciones clínicas de la fase aguda son muy variables, e incluyen prematuridad, bajo peso, fiebre, hepatoesplenomegalia, hepatitis neonatal, sepsis, insuficiencia cardíaca, meningoencefalitis, calcificaciones cerebrales y microcefalia. En la fase crónica puede aparecer compromiso cardíaco (miocardiopatía) y gastrointestinal (constipación, megacolon, megaesófago).

Diagnóstico

Se recomienda la pesquisa universal de enfermedad de Chagas en todas las embarazadas (prueba de ELISA). En los RN de madres infectadas debe realizarse la búsqueda directa del tripanosoma en sangre (micrométodo de concentración). La serología puede ser positiva en los niños hasta los 8 meses de vida por pasaje transplacentario de anticuerpos. Las técnicas de identificación del ADN parasitario se encuentran en fase de validación, e incluyen la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la amplificación isotérmica de la polimerasa mediada por bucle (LAMP, por su sigla en inglés). 

Tratamiento

El benznidazol (5 a 10 mg/kg/día, en 2 tomas diarias, durante 30 a 60 días) es el primer fármaco aprobado para uso en niños. A partir de 2020 se cuenta también con el nifurtimox en formulación pediátrica (10 a 15 mg/kg/día, en 3 tomas, durante 30 a 60 días). La respuesta al tratamiento en la fase aguda es cercana al 100%.

Se debe iniciar tratamiento en todo niño o mujer en edad fértil con la infección, excepto en presencia de enfermedad hepatorrenal o neurológica grave. Los efectos adversos del benznidazol (trastornos gastrointestinales, erupciones cutáneas, parestesias, leucopenia) son en general leves y no requieren suspender el fármaco; el síndrome de Stevens-Johnson es muy raro. Los efectos adversos del nifurtimox incluyen anorexia, náuseas, vómitos, gastralgia, pérdida de peso, mialgias, artralgias, insomnio, excitabilidad y convulsiones. Están relacionados con la dosis y son reversibles. El tratamiento debe continuar por 60 días después de la desaparición de la parasitemia. La caída de los títulos serológicos indica adecuada respuesta al tratamiento. No se recomienda el tratamiento durante el embarazo por los riesgos fetales.

Sífilis congénita

La sífilis es una infección producida por la bacteria Treponema pallidum, que se transmite por contacto sexual, por transmisión vertical y por contagio perinatal. Latinoamérica y el Caribe son zonas de alta prevalencia. Se estima actualmente que la tasa de TMI de sífilis congénita es de 2 casos/1000 nacidos vivos.

Impacto perinatal

En la mujer, la lesión primaria (chancro) suele localizarse en la vagina y puede pasar desapercibida, lo que retrasa el diagnóstico y el tratamiento, a la vez que favorece su transmisión. Las manifestaciones clínicas de los períodos secundario y terciario pueden ser poco evidentes o confundirse con otras afecciones. La mayoría de los diagnósticos durante el embarazo se hacen mediante la pesquisa serológica en mujeres asintomáticas.

La probabilidad de transmisión vertical está directamente relacionada con el estadio de la sífilis; sin tratamiento, esta oscila entre el 40% y el 90%. A medida que aumenta el tiempo desde la infección primaria o secundaria, la posibilidad de transmisión disminuye, y puede llegar al 2% luego de 4 años. Treponema pallidum no se transmite a través de la lactancia materna (salvo que haya lesiones sifilíticas en la mama).

La infección fetal puede producir abortos, mortinatos, hidropesía fetal o parto prematuro. El RN puede ser asintomático o presentar diferentes grados de compromiso sistémico (compromiso cutáneo-mucoso, respiratorio, óseo, renal, hepático o esplénico). 

Abordaje durante el embarazo

Se recomienda la pesquisa sistemática con pruebas no treponémicas (PNT) de la embarazada y de su pareja sexual. Las pruebas deben repetirse trimestralmente en regiones de alta prevalencia. Las PNT positivas deben ser confirmadas por una prueba treponémica (PT) o por métodos de detección rápida.

La penicilina es el antibiótico de elección en todas las etapas de la infección. El número de dosis de penicilina benzatínica (PB) depende del estadio de la enfermedad:

-Sífilis primaria, secundaria o latente temprana: PB 2 400 000 UI intramusculares (i.m.) (dosis única).

-Sífilis latente tardía, indeterminada o terciaria: PB 2 400 000 UI i.m. semanales por 3 semanas.

Los efectos adversos de la PB dentro de las primeras 24 horas de administrada incluyen escalofríos, fiebre, mialgia, hipotensión arterial e intensificación de las erupciones cutáneas (reacción de Jarisch-Herxheimer). Las reacciones son en general autolimitadas.

Abordaje del RN

Las PNT y las PT cuantifican anticuerpos IgG que atraviesan la placenta, por lo que estas pruebas complican la interpretación de la seropositividad en el RN. Más de la mitad de los RN con sífilis congénita están asintomáticos al nacer. La presencia de signos y síntomas depende del momento en que se produjo la infección intrauterina y del tratamiento recibido por la madre. Las manifestaciones clínicas pueden aparecer hasta los 2 primeros años de vida (sífilis congénita tardía). Estas incluyen alteraciones óseas, articulares, neurológicas, dentarias y oftalmológicas.

El tratamiento puede realizarse con penicilina G sódica i.v. o con PB i.m. El seguimiento clínico debe continuar hasta la negativización serológica. La prevención de la enfermedad congénita requiere la identificación y el tratamiento de toda embarazada infectada y de sus parejas sexuales.

Virus de la inmunodeficiencia humana

El avance en la prevención y tratamiento de la enfermedad congénita por VIH es considerado uno de los grandes éxitos de la salud pública en las últimas décadas. Se estima que en el mundo hay actualmente 38 400 000 personas con VIH, de las cuales 19 700 000 son mujeres y 1 700 000 son niños. Las tasas de TMI son variables en distintos países (Argentina: 5%). El aumento de mujeres en edad fértil con infección por VIH, la falta de cuidado perinatal, el acceso escaso a la pesquisa prenatal y el incumplimiento del tratamiento antirretroviral (TARV) atentan contra la eliminación de la TMI.

Abordaje perinatal

En la etapa preconcepcional, el abordaje incluye medidas de prevención para enfermedades de transmisión sexual (ETS), anticonceptivos, profilaxis preexposición y posexposición, especialmente en poblaciones de alto riesgo (sexo transaccional, abuso de drogas, violencia de género, etcétera).

La profilaxis preexposición es la utilización de TARV para prevenir la adquisición y la transmisión vertical del VIH. Se emplea actualmente la combinación tenofovir/emtricitabina. Está indicado también el tratamiento de la pareja sexual seronegativa. No se han registrado efectos adversos en RN de madres que recibieron tenofovir/emtricitabina, por lo que se recomienda continuar con el tratamiento durante el embarazo.

La mayoría de las mujeres con infección por VIH durante el embarazo son asintomáticas, por lo que es necesaria la pesquisa universal con prueba de ELISA cada 3 meses. El diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos contra el VIH o del antígeno p24, el recuento de CD4, la aglutinación de partículas, las pruebas rápidas, la técnica de Western, el inmunoensayo en línea y las pruebas moleculares.

El inicio precoz del TARV y su adecuado cumplimiento por la embarazada son esenciales para disminuir el riesgo de TMI. La carga viral plasmática se correlaciona directamente con el riesgo de transmisión vertical. La duración del TARV es fundamental. Los estudios han mostrado que el inicio preconcepcional del TARV se asocia con una tasa de TMI del 0.2%, mientras que si se inicia en el primer trimestre es del 0.4%, en el segundo trimestre del 0.9%, y en el tercer trimestre, del 2.2%.

Los regímenes preferidos de TARV durante el embarazo son las combinaciones de dolutegravir con inhibidores de nucleósidos de la transcriptasa inversa: tenofovir/emtricitabina, tenofovir/lamivudina, tenofovir alafenamida/emtricitabina. Algunos antirretrovirales no están indicados en el embarazo (cobicistat, cabotegravir/rilpivirina, bictegravir).

El TARV intraparto con zidovudina i.v. demostró ser efectivo para reducir la TMI. Actualmente se indica en embarazadas con carga viral detectable en el tercer trimestre. La infusión de zidovudina debe comenzar al inicio del trabajo de parto o 2 horas antes de la cesárea. En las embarazadas con carga viral alta o con mal cumplimiento terapéutico se prefiere la cesárea programada.

Abordaje del RN con infección por VIH

Se recomienda extremar las precauciones en el uso de técnicas de barrera (guantes, barbijo, camisolín y lentes protectores) durante el parto y la recepción del RN. Se debe realizar un baño meticuloso del RN, evitando maniobras innecesarias de aspiración y laceración de tejidos. Se recomienda que las pruebas diagnósticas en RN expuestos al VIH se lleven a cabo entre los 14 días y los 21 días de vida, y luego a los 2 meses, 4 meses y 6 meses.

El TARV debe iniciarse dentro de las primeras 6 horas de vida. El esquema terapéutico depende de la edad gestacional y del peso al nacer. Los fármacos utilizados en RN incluyen zidovudina, lamivudina, nevirapina y raltegravir.

El TARV disminuye la transmisión del VIH a través de la leche materna, pero no la evita completamente. La recomendación actual es que la lactancia materna debe sustituirse por opciones asequibles, aceptables, sostenibles y seguras; de no cumplirse estas condiciones, se aconseja continuar con la lactancia materna. En esta última situación, los lactantes deben recibir TARV con nevirapina.

Todas las vacunas inactivadas son seguras y están indicadas en todos los niños infectados por VIH. Para las vacunas a agentes vivos, se recomienda que el recuento de CD4 sea mayor de 1500/mm³.

Conclusiones

El embarazo representa una oportunidad de los sistemas de salud para el diagnóstico y tratamiento de infecciones que aumentan la morbilidad gestacional, fetal y neonatal. El presente documento reúne la participación de expertos de América Latina y el Caribe, incluidos en la SLIPE, para brindar una guía clínica que reúna las recomendaciones actualizadas para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las infecciones por SGB, VHB, enfermedad de Chagas, sífilis congénita y VIH.