Introducción
La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) se produce cuando el páncreas no es capaz de liberar una cantidad suficiente de enzimas digestivas al intestino, necesarias para digerir los alimentos y satisfacer las necesidades nutricionales y metabólicas.
La IPE se caracteriza por deficiencias variables de micronutrientes y macronutrientes, especialmente grasas esenciales y vitaminas liposolubles, y síntomas gastrointestinales atribuibles a la mala digestión de nutrientes. Los síntomas pueden mejorar con cambios en el estilo de vida, una dieta optimizada, el aporte de suplementos dietéticos y la terapia de reemplazo con enzimas pancreáticas (TREP).
Consejo de mejores prácticas 1: Se debe sospechar IPE en pacientes con afecciones clínicas de alto riesgo, como pancreatitis crónica (PC), pancreatitis aguda (PA) recurrente, adenocarcinoma ductal pancreático, fibrosis quística y cirugía pancreática previa.
La IPE se manifiesta en más de la mitad de los pacientes con PC; el riesgo depende de la duración, el estadio y la etiología de la enfermedad. El consumo crónico de alcohol, el tabaquismo, la obstrucción del conducto pancreático, la atrofia, las calcificaciones de los conductos y la diabetes mellitus también son factores de riesgo de IPE. Más de la mitad de los pacientes con PC presentan IPE; el riesgo depende de la duración de la enfermedad, el estadio y la etiología. La IPE habitualmente aparece entre 5 y 10 años después del diagnóstico. La prevalencia global de PA y PA recurrente es de entre 27% y 62%. La pancreatitis autoinmune es una causa frecuente de IPE. La mayoría de los pacientes con fibrosis quística presentará IPE desde el nacimiento o en la lactancia (85%). La IPE es frecuente en individuos con adenocarcinoma pancreático ductal, por atrofia de los conductos pancreáticos y los efectos de la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía. La resección quirúrgica del páncreas de cualquier tipo aumenta el riesgo de IPE. Las tasas de IPE en el adenocarcinoma ductal de páncreas irresecable oscilan entre 50% y 92%, mientras que en el adenocarcinoma ductal de páncreas resecable son de entre 40% y 50% antes del tratamiento y del 75% después de este. El cáncer ampular y la neoplasia mucinosa papilar intraductal del conducto principal también se asocian con IPE, por obstrucción del conducto pancreático.
Consejo de mejores prácticas 2: Se debe considerar la IPE en pacientes con enfermedades clínicas de riesgo moderado, como las afecciones duodenales –incluidas la enfermedad celíaca y la enfermedad de Crohn–, la cirugía intestinal previa, la diabetes mellitus de larga duración y los estados hipersecretores, como el síndrome de Zollinger-Ellison
En pacientes sin una enfermedad pancreática subyacente, otras afecciones del tracto gastrointestinal pueden asociarse con IPE. El estómago y el duodeno son órganos sensoriales que activan el páncreas. La lesión de la mucosa duodenal, como en la enfermedad celíaca no tratada, disminuye la secreción pancreática y altera la absorción de micronutrientes, lípidos, vitaminas liposolubles y vitamina B12. Los niveles elevados de ácido en duodeno, como ocurre en el síndrome de Zollinger-Ellison, pueden provocar IPE por la destrucción de las enzimas pancreáticas. La cirugía para la extirpación total o parcial del estómago, el duodeno y el yeyuno puede provocar IPE. La insulina es un factor trófico para las células acinares pancreáticas y la diabetes puede aumentar el riesgo de presentar IPE. La diabetes mellitus tipo 1 de larga duración disminuye la secreción de enzimas digestivas pancreáticas y los niveles de elastasa-1 humana fecal (EF-1), pero per se no es causa de IPE. A la inversa, la PA y la PC pueden ser causa de diabetes.
Consejo de mejores prácticas 3: Las características clínicas de la IPE incluyen esteatorrea con diarrea o sin ella, pérdida de peso, distensión, flatulencia excesiva, deficiencias de vitaminas liposolubles y desnutrición calórica-proteica.
La IPE es una combinación de signos y síntomas. En la PC, la IPE aparece gradualmente en el transcurso del tiempo, por lo que los signos y síntomas clínicos pueden ser inicialmente escasos y leves, en comparación con la PC en etapa tardía. Las deficiencias en los niveles de vitaminas A, D, E y K son las más comunes, pero también se pueden observar deficiencias de otras vitaminas y oligoelementos, osteoporosis, pérdida de peso, sarcopenia, calidad de vida deteriorada y aumento del riesgo de complicaciones quirúrgicas y de mortalidad. El diagnóstico diferencial de la IPE es amplio. La enfermedad celíaca, el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, la diabetes mellitus de larga duración y las enfermedades inflamatorias del intestino, como la enfermedad de Crohn, presentan síntomas similares a los de la IPE.
Consejo de mejores prácticas 4: La determinación de la EF-1 es la prueba inicial más adecuada y debe realizarse en una muestra de heces sólidas o semisólidas. El nivel de EF-1 < 100 μg/g de heces avala fuertemente el diagnóstico de IPE, mientras que los niveles de entre 100 y 200 μg/g de heces son indeterminados para IPE
Las pruebas de función pancreática son medidas objetivas y cuantitativas de la actividad pancreática exocrina. Las mediciones directas de las secreciones pancreáticas en el duodeno son las más precisas, pero son invasivas y requieren mucho tiempo. En algunos centros especializados se realizan pruebas directas con métodos endoscópicos. La prueba indirecta de función pancreática más utilizada es la determinación de EF-1 porque es simple, no invasiva y poco costosa. Un valor de EF-1 de menos de 200 μg/g de heces se considera anormal, mientras que niveles inferiores a 100 μg/g de heces sugieren fuertemente el diagnóstico de IPE. La prueba de EF-1 no es útil para diagnosticar IPE leve. En pacientes con heces muy acuosas, la EF-1 puede diluirse y dar resultados falsamente anormales.
Consejo de mejores prácticas 5: La prueba de EF-1 se puede realizar durante la TREP
La prueba de EF-1 se diseñó, en parte, para superar las limitaciones del test de quimotripsina fecal. La prueba mide la concentración de elastasas 3A y 3B similares a la quimotripsina, ya que los seres humanos no secretan elastasa-1. La medición de los niveles séricos de enzimas pancreáticas (tripsina) es una prueba indirecta alternativa de la función pancreática que no es afectada por la TREP.
Consejo de mejores prácticas 6: Rara vez se necesita una prueba de grasa fecal, la cual debe realizarse en el contexto de una dieta alta en grasas. Las pruebas cuantitativas generalmente no son prácticas para el uso clínico de rutina
La esteatorrea es la principal característica clínica de la IPE; se define en presencia de un coeficiente de absorción de grasas < 93%, es decir que > 7% de la grasa ingerida está presente en las heces. La esteatorrea visible ocurre en presencia de una cantidad moderada de grasas en la dieta. La prueba es engorrosa, difícil de implementar y solo suele realizarse en investigación clínica. Se puede considerar la medición de la grasa en las heces cuando las características clínicas no son concluyentes, para determinar la presencia de esteatorrea o cuando se evalúa la respuesta clínica inadecuada a la TREP.
Consejo de mejores prácticas 7: La respuesta a una prueba terapéutica de enzimas pancreáticas no es confiable para el diagnóstico de IPE
La TREP es eficaz para el tratamiento de la IPE. Los pacientes con síntomas inespecíficos, como distensión, exceso de gases y heces malolientes o flotantes, pueden tener mejoría de los síntomas, pero el tratamiento puede enmascarar otros trastornos, como enfermedad celíaca, con retraso del diagnóstico correcto. Se sugiere realizar pruebas apropiadas (EF) antes de iniciar la terapia con TREP.
Consejo de mejores prácticas 8: La tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecografía endoscópica no son de utilidad para detectar IPE, pero tienen un papel importante en el diagnóstico de la enfermedad pancreática benigna y maligna
En pacientes con diagnóstico presuntivo de IPE, los estudios por imágenes permiten detectar anomalías pancreáticas subyacentes, incluidas las neoplasias. Los estudios que muestran pancreatitis calcificada terminal o atrofia pancreática significativa se correlacionan con la presencia de IPE; los hallazgos normales predicen ausencia de IPE. Si bien existe una asociación entre la IPE y la PC avanzada definida por atrofia y calcificaciones densas, dicha correlación no se observa con los cambios más moderados en la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la colangiopancreatografía por resonancia magnética y la ecoendoscopia. La colangiopancreatografía retrógrada por resonancia magnética con secretina es una herramienta útil para la visualización de la anatomía ductal, aunque no existe una fuerte correlación con la IPE. La elastografía endoscópica por ecografía y las nuevas técnicas de resonancia magnética pueden mejorar el valor predictivo de estos estudios en la IPE.
Consejo de mejores prácticas 9: Las pruebas de aliento y las pruebas directas de función pancreática son prometedoras, pero no están ampliamente disponibles en los Estados Unidos
La IPE se puede diagnosticar indirectamente demostrando una disminución de la digestión de grasas en el intestino. Se crearon pruebas de aire espirado para medir la digestión intestinal de triglicéridos mixtos en los que los carbonos están radiomarcados con 13C o 14C. Los triglicéridos marcados con radioisótopos son digeridos por la lipasa, y el 13CO2 o el 14CO2 se liberan, exhalan y se miden en el aliento. Un abordaje alternativo creado en los Estados Unidos consiste en administrar un sustrato oral y medir los productos de su digestión en sangre. La proporción de los dos ácidos grasos en la sangre aporta una medida de la digestión específica de las enzimas pancreáticas, pero no de su cantidad.
Consejo de mejores prácticas 10: Una vez que se diagnostica IPE, se requiere tratamiento con TREP. En ausencia de tratamiento, la IPE puede asociarse con complicaciones relacionadas con la malabsorción de grasas y la desnutrición, y con efectos negativos en la calidad de vida
La evaluación multidisciplinaria es útil para establecer el estado de los sistemas digestivo y endocrino del paciente. La evaluación dietética es útil para determinar las necesidades nutricionales y los déficits específicos, por ejemplo de vitaminas A, D, E, K y B12, y de selenio.
Consejo de mejores prácticas 11: Una vez que se diagnostica IPE, se requiere tratamiento con TREP
Actualmente, todos los productos disponibles comercialmente son de origen porcino y están etiquetados según su contenido de lipasa. Las preparaciones incluyen lipasa, amilasa y una mezcla de proteasas. Un preparado se comercializa en forma de tabletas sin cubierta entérica; los restantes son cápsulas con microgránulos de enzimas en un polímero sensible al pH. La TREP es costosa, pero no se deben utilizar productos de venta libre, ya que están clasificados únicamente como suplementos dietéticos y se desconocen datos sobre su eficacia y su seguridad.
Consejo de mejores prácticas 12: La TREP debe administrarse durante la comida, inicialmente con, al menos, 40 000 unidades USP de lipasa durante cada comida en adultos y la mitad con refrigerios. La dosis posterior se puede ajustar según la cantidad de comida y el contenido de grasa
La TREP debe ingerirse durante la comida para maximizar la mezcla y digestión de los nutrientes. Los seres humanos disponen de otros mecanismos para la digestión de proteínas y carbohidratos, pero no de grasas, de modo que la eficacia de la TREP depende de la dosis de lipasa y del contenido de grasa de la comida. El principal objetivo es asegurar una digestión adecuada de los lípidos para satisfacer las necesidades macro y micronutricionales; de manera secundaria, es útil para reducir la esteatorrea y los síntomas intestinales que pueden estar relacionados con la dieta. Incluso en dosis altas, los preparados de TREP no son tan eficaces como la secreción pancreática normal y no corrigen la esteatorrea por completo. La dosis se puede ajustar según la dieta. La monitorización de la frecuencia de las deposiciones y la esteatorrea visible, el peso, los niveles de vitaminas liposolubles y la fuerza y función musculares proporcionan información útil sobre la eficacia de la TREP. Los efectos adversos incluyen náuseas, dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea y estreñimiento. Los efectos adversos raros incluyen colonopatía fibrosante, reacciones alérgicas a las proteínas porcinas e hiperuricosuria.
Consejo de mejores prácticas 13: La suplementación rutinaria y el control de los niveles de vitaminas liposolubles son apropiados. Las modificaciones dietéticas incluyen una dieta con cantidad baja a moderada de grasas, ingestas más pequeñas y frecuentes y evitar dietas muy bajas en grasas
La digestión de grasas es una de las funciones centrales de las enzimas digestivas pancreáticas que no puede compensarse mediante la adaptación u optimización de la dieta. Los pacientes pueden adoptar una dieta muy baja en grasas para evitar los síntomas de mala digestión de las grasas, pero este abordaje puede ocasionar deficiencias de ácidos grasos esenciales y de las vitaminas liposolubles A, D, E y K. Es importante realizar pruebas especiales para la detección de deficiencias de vitaminas y minerales en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento, según el estado clínico del paciente. El uso de suplementos vitamínicos aumenta significativamente los niveles de vitaminas en pacientes con PC.
Consejo de mejores prácticas 14: Las medidas para un tratamiento exitoso con TREP incluyen la reducción de la esteatorrea y de los síntomas gastrointestinales asociados, el aumento de peso, de masa y función muscular, y la mejora de los niveles de vitaminas liposolubles
Se debe medir la respuesta a la TREP para garantizar su eficacia y para establecer la necesidad de prescribir antagonistas del receptor H2 o inhibidores de la bomba de protones y para ajustes posológicos. Los pacientes deben ser asesorados para que eviten el alcohol y el tabaco.
Consejo de mejores prácticas 15: Se debe monitorizar la IPE y el estado nutricional (índice de masa corporal, medición de la calidad de vida y niveles de vitaminas liposolubles). La absorciometría de rayos X de energía dual debe realizarse al momento del diagnóstico y, luego, cada 1 a 2 años
Los pacientes con IPE de cualquier etiología pueden ser obesos e, incluso así, tener sarcopenia. En personas con PC, las determinaciones iniciales de los síntomas y de la calidad de vida también son útiles para evaluar la eficacia de la terapia. En pacientes estables, deberían realizarse mediciones anuales de vitaminas liposolubles, marcadores séricos de desnutrición (prealbúmina y proteína fijadora de retinol), B12, folato, tiamina, selenio, zinc y magnesio, y marcadores inflamatorios, como la proteína C-reactiva. Se debe valorar la densidad mineral ósea mediante absorciometría de rayos X de energía dual, cada 1 a 2 años. En presencia de osteopenia u osteoporosis se deben administrar calcio y vitamina D.
Conclusiones
El diagnóstico precoz de la IPE es decisivo en términos terapéuticos. La indicación oportuna de TREP mejora la calidad de vida, alivia los síntomas y, en última instancia, reduce la mortalidad y morbilidad de los pacientes. No obstante, el abordaje de la IPE sigue siendo subóptimo, lo que pone de manifiesto la importancia de crear conciencia en las personas de alto riesgo, crear mejores pruebas de diagnóstico, mejorar el acceso de los pacientes a la TREP y desarrollar agentes más nuevos y potentes. Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para que la TREP esté disponible y sea asequible para todos los pacientes con IPE.
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