Introducción y objetivos 

La lumbalgia es un trastorno común, experimentado por la mayoría de las personas a lo largo de la vida. Datos de 2020 indicaban que una de cada 13 personas en el mundo sufría de lumbalgia (aproximadamente 619 000 000 de personas); se estima que en 2050 habrá 843 000 000 de personas con lumbalgia crónica. La prevalencia ha ido en aumento en las últimas décadas, especialmente en países de ingresos bajos y medios. La enfermedad afecta a ambos sexos (con predominio en las mujeres) y es la principal causa de discapacidad en el mundo. Dos tercios de las personas que consultan por un primer episodio de lumbalgia aguda presentarán recurrencias en los meses siguientes, y el 26% cumplirá con los criterios de lumbalgia crónica a los 12 meses del episodio inicial. La lumbalgia crónica impone distintos grados de discapacidad, especialmente entre los adultos mayores de bajo nivel socioeconómico, con pérdida de las capacidades físicas, psicosociales y de interacción social.

La clasificación internacional de enfermedades define la lumbalgia crónica primaria (LCP) como dolor lumbar persistente o recurrente por más de 3 meses, asociado con trastornos emocionales y con discapacidad funcional. La lumbalgia crónica secundaria (LCS) es aquella vinculada con una enfermedad subyacente identificable (cáncer, inflamación) o con lesiones estructurales (fracturas, malformaciones congénitas). La gran mayoría de los pacientes asistidos en servicios de atención primaria tienen diagnóstico de LCP.

A pesar de la alta prevalencia de la lumbalgia, de la carga de morbilidad y de los costos económicos asociados, el tratamiento de esta afección no está estandarizado, y abarca múltiples intervenciones terapéuticas, muchas de ellas sin una adecuada evidencia que las sustente. Esta guía clínica ha sido desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) con el objetivo de actualizar las recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento no quirúrgico de la lumbalgia crónica en adultos mayores, en particular en el contexto de la atención primaria, y desde una perspectiva de salud pública en diferentes niveles de desarrollo económico.

En esta parte de la guía clínica se resumen las recomendaciones para la utilización de agentes farmacológicos en la LCP, con una revisión de la evidencia sobre la efectividad y la seguridad de diferentes alternativas terapéuticas.

Metodología

El cuerpo técnico de la OMS formó inicialmente un Grupo Coordinador para supervisar todas las etapas de la guía clínica. El Grupo Coordinador definió las preguntas a responder y seleccionó luego los miembros del Grupo de Desarrollo de la Guía (GDG) y del Grupo de Revisores Externos a partir de un comité internacional y multidisciplinario de expertos.

La metodología siguió los lineamientos Population, Intervention, Comparator, Outcome (PICO) y los procesos de evaluación Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) y Evidence-To-Decision (ETD). Además de la revisión sistemática de artículos publicados en las bases de datos habituales, fueron revisados estudios cualitativos y narrativos de las experiencias de los propios pacientes con la enfermedad y con los tratamientos.

Se incluyeron pacientes mayores de 20 años con LCP. Se excluyeron aquellos con cirugía de la columna vertebral, las embarazadas y los que presentaban LCS. Los criterios de valoración seleccionados incluyeron el grado de dolor, la funcionalidad, la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL, por su sigla en inglés) y los eventos adversos.

Tratamientos farmacológicos de la LCP: Aspectos generales

·       Las prácticas seguras para indicación de un agente farmacológico incluyen la evaluación del estado general de salud del paciente, de sus capacidades físicas y mentales, de la comorbilidad, de los potenciales riesgos de cada fármaco, de las medicaciones concurrentes y de las probables interacciones, así como de los valores, las prioridades y las preferencias del paciente.

·       La edad, la multimorbilidad y la polifarmacia son los principales factores predictivos de eventos adversos relacionados con la medicación. Los profesionales de la salud en la atención primaria deben estar permanentemente informados de las prácticas seguras para la indicación de fármacos en pacientes con LCP, especialmente aquellos de edad avanzada. La polifarmacia es definida por la OMS como el uso simultáneo de 5 o más agentes farmacológicos.

·       Los nuevos fármacos deben ser indicados en la dosis efectiva más baja, por el menor tiempo posible y con vigilancia estricta de sus efectos adversos. 

Farmacoterapias sistémicas

·       La farmacoterapia sistémica es el uso de agentes farmacológicos que actúan en múltiples sistemas corporales, incluidos los sistemas nervioso, gastrointestinal, endocrino y cardiovascular.

·       Las recomendaciones sobre farmacoterapia sistémica de corto plazo y de largo plazo se extrajeron de 63 ensayos clínicos, con un total de 13 408 participantes; 62 de los estudios compararon un fármaco con un placebo; 59 trabajos utilizaron medicación oral.

·       La revisión cualitativa indicó que los pacientes con LCP en general tendían a favorecer el efecto analgésico y el alivio de los síntomas por sobre los efectos colaterales de los fármacos. Según las creencias personales y el contexto sociocultural, algunos individuos, especialmente los de edad avanzada, consideran que los fármacos no deben ser un tratamiento aislado, sino que deben asociarse con otras intervenciones terapéuticas no farmacológicas. 

Opioides. ·    La recomendación de esta guía es que los opioides no deben ser utilizados como único tratamiento en adultos con LCP. Los opioides pueden potencialmente generar eventos adversos graves, como la dependencia, la hiperalgesia y la sobredosis. Deben ser priorizados los tratamientos no farmacológicos y sin opioides. El paciente debe participar en la decisión de recibir opioides.

·       La indicación de opioides debe acompañarse de una evaluación clínica y psicosocial completa, y de un programa educativo sobre los beneficios y riesgos de estos fármacos. La guía enfatiza la indicación por tiempo limitado y en la menor dosis efectiva posible. Los efectos adversos incluyen mareos, trastornos del equilibrio, caídas, constipación, vómitos, prurito, empeoramiento de trastornos respiratorios, hiperalgesia y delirio. El profesional tratante debe estar capacitado para tratar un síndrome de abstinencia, incluido el uso de naloxona.

·       Para la suspensión de los opioides, la guía recomienda seguir los lineamientos de las pautas internacionales para discontinuación en pacientes crónicos con enfermedades distintas del cáncer.

·       Los expertos realizaron una revisión sistemática de 27 estudios (8688 participantes) que compararon opioides (≥ un mes de tratamiento) con un placebo. Se observaron efectos beneficiosos sobre el dolor, la funcionalidad y la HRQoL (grado de evidencia: alto a muy bajo). No hubo diferencias entre agonistas, agonistas parciales y agentes mixtos. La dosis de opioide presentó una meseta dosis/efecto en 50 mg/día de equivalentes de morfina.

·       Aun considerando estos resultados, la guía no recomienda el uso rutinario de opioides en adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional; grado de evidencia: moderado).

Antiinflamatorios no esteroides.·    Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) (tanto selectivos como no selectivo para la ciclooxigenasa [COX]-2) pueden ser utilizados como tratamiento intermitente o de corto plazo en los pacientes con LCP, después de evaluar el perfil de seguridad en forma individual (recomendación condicional; grado de evidencia: moderado). En general los AINE no selectivos están contraindicados en presencia de antecedentes de hemorragia intestinal, insuficiencia renal y enfermedad cardiovascular. Se recomienda la administración de AINE acompañado de un agente gastroprotector.

·       La evidencia para esta guía fue obtenida de la revisión de 4 estudios (1301 participantes) que compararon AINE (por ≥ 12 semanas) con un placebo. Se observaron beneficios sobre el dolor y sobre la función (grado de evidencia: alto a bajo). En algunos estudios, el AINE selectivo (etoricoxib) fue superior al no selectivo (naproxeno, rofecoxib, valdecoxib). No se detectaron efectos adversos graves.

Corticoides. ·    Los corticoides no están recomendados para el tratamiento de rutina de los adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional contra su uso; grado de evidencia: muy bajo).

·       Los efectos nocivos asociados con el uso a largo plazo de los corticoides superan los potenciales beneficios, especialmente en la población de mayor edad. Si se indican corticoides para una situación aguda, la guía recomienda que sea en la mínima dosis efectiva y por el menor tiempo posible.

·       En el único estudio controlado disponible para revisión (100 participantes; dexametasona durante 10 días) no se encontraron diferencias significativas con el placebo.

Paracetamol. ·    Si bien el paracetamol comúnmente se utiliza como primera línea analgésica, la revisión sistemática no identificó estudios que evaluaran específicamente su efectividad y seguridad en el tratamiento de la LCP en adultos.

·       El GDG no emitió una recomendación específica, pero advierte sobre las potenciales complicaciones del uso de paracetamol, especialmente en adultos mayores, incluidas lesiones cardiovasculares, renales y gastrointestinales.

Antidepresivos: inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. ·       Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) no están recomendados para el tratamiento de rutina de los adultos y las personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional contra su uso; grado de evidencia: bajo).

·       Los estudios revisados (4 estudios: 1499 participantes) compararon duloxetina (tratamiento ≥ 12 semanas) con un placebo. Se observaron efectos leves del IRSN sobre el dolor, pero no sobre la funcionalidad, la HRQoL ni el bienestar psicológico (grado de evidencia: moderado). El comité de expertos concluyó que el incremento del riesgo sobrepasaba el potencial beneficio.

·       Los efectos adversos de los IRSN, especialmente en personas de edad avanzadas, pueden ser graves e incluyen hiponatremia, trastornos de la memoria, mareos, somnolencia, complicaciones gastrointestinales y mayor riesgo de caídas.

Antidepresivos tricíclicos. ·    Los antidepresivos tricíclicos no están recomendados para el tratamiento de rutina de adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional contra su uso; grado de evidencia: bajo).

·       Los estudios revisados (3 estudios; 294 participantes) compararon antidepresivos tricíclicos (tratamiento ≥ 12 semanas) con un placebo. Se observaron efectos leves sobre la intensidad del dolor y sobre la funcionalidad, pero no alcanzaron significación estadística. El comité de expertos concluyó que el incremento del riesgo sobrepasaba el potencial beneficio.

·       Los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos incluyen xerostomía, hipotensión postural, caídas y delirio.

Anticonvulsivos. ·    Los anticonvulsivos no están recomendados para el tratamiento de rutina de adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional contra su uso; grado de evidencia: muy bajo).

·       Los anticonvulsivos tienen riesgo aumentado de eventos adversos, especialmente en la población de mayor edad. Los efectos adversos más frecuentes incluyen sedación, astenia, somnolencia, xerostomía, trastornos de la memoria, pérdida del equilibrio y dificultad para concentrarse. El gabapentin presenta riesgos de depresión respiratoria en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Relajantes musculares. ·    Los relajantes musculares no están recomendados para el tratamiento de rutina de adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional contra su uso; grado de evidencia: muy bajo).

·       Los estudios revisados (4 estudios; 143 participantes) compararon toxina botulínica A (administrada por vía intramuscular en los músculos paravertebrales) con un placebo. Si bien se detectó un efecto beneficioso pequeño sobre el dolor y la funcionalidad, la conclusión de los expertos es que los riesgos (confusión, mareos, caídas) sobrepasan los potenciales beneficios.

Benzodiazepinas. ·    No se hallaron estudios que evaluaran específicamente a las benzodiazepinas en el tratamiento de la LCP.

·       El GDG no emitió recomendaciones específicas, pero advierte sobre las potenciales complicaciones del uso de benzodiazepinas, especialmente en adultos mayores, incluidos trastornos de memoria, abuso, sobredosis, abstinencia, depresión respiratoria, somnolencia, fatiga y caídas. 

Preparaciones terapéuticas a base de Cannabis

·       Los 2 compuestos activos de Cannabis (cannabinoides) son el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). Forman parte de las preparaciones farmacéuticas en base a Cannabis.

·       No se hallaron estudios que evaluaran específicamente a los cannabinoides en el tratamiento de la LCP en adultos.

·       En vista de la ausencia de evidencia sólida, el GDG no emitió recomendaciones sobre estos productos, aunque llamó la atención sobre los potenciales eventos adversos de corta duración (alteraciones de la consciencia, de la cognición, de la percepción y de la capacidad de conducir vehículos), eventos sobre la salud física (síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular) y efectos a largo plazo (dependencia, deterioro cognitivo, psicosis, depresión, ansiedad, ideas suicidas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer). 

Anestésicos locales inyectables

·       Los anestésicos locales inyectables incluyen agentes que se administran por vía subcutánea, miofascial o intramuscular. Los más utilizados son lidocaína, articaína, bupivacaína, cloroprocaína, mepivacaína, procaína, ropivacaína y tetracaína.

·       La guía recomienda no utilizar anestésicos locales inyectables como tratamiento de rutina en adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional contra su uso; grado de evidencia: muy bajo).

·       La revisión actual se hizo sobre 2 estudios con 422 participantes. El grupo tratamiento de ambos recibió lidocaína, en comparación con un placebo. El efecto beneficioso sobre el dolor fue muy pequeño, sin significación estadística. 

Hierbas medicinales

·       La OMS define la fitoterapia como la utilización con fines terapéuticos de hierbas medicinales o de preparaciones a base de hierbas (ya sean partes de la planta o ingredientes activos). La definición incluye los productos para ser ingeridos o aplicados localmente, y excluye aquellos para ser inhalados.

·       La revisión sistemática se llevó a cabo sobre estudios que analizaron efectos de pimienta de Cayena (Capsicum frutescens), garra del Diablo (Harpagophytum procumbens), sauce blanco (Salix spp.), árnica de Brasil (Solidago chilensis), jengibre (Zingiber officinale Roscoe), lirio blanco (Lilium candidum), combinaciones de múltiples hierbas, parches transdérmicos de aceites vegetales y productos fitoterápicos de la medicina china. Se trató en total de 12 estudios con un total de 1723 participantes. Nueve investigaciones se hicieron en domicilio y 3 estudios en instituciones sanitarias, e incluyeron pacientes de entre 18 y 80 años.

Recomendaciones específicas. ·       Pimienta de Cayena: La formulación tópica puede ser ofrecida como parte de un plan de cuidados a adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional; grado de evidencia: bajo). El efecto adverso más común es la irritación cutánea.

·       Garra del Diablo: No se recomienda su utilización como parte del tratamiento de rutina de pacientes con LCP (recomendación condicional en contra del uso; grado de evidencia: muy bajo). El GDG concluye que el balance beneficio/riesgo es desfavorable.

·       Sauce blanco: No se recomienda su utilización como parte del tratamiento de rutina de pacientes con LCP (recomendación condicional en contra del uso; grado de evidencia: bajo).

·       Árnica de Brasil, jengibre, lirio blanco, combinaciones de múltiples hierbas, parches transdérmicos de aceites vegetales y productos fitoterápicos de la medicina china: La evidencia sobre beneficios y riesgos es insuficiente para formular una recomendación.