Introducción 

Con una prevalencia global de 4.4%, la depresión es una causa importante de discapacidad en todo el mundo. Se considera que la depresión obedece a múltiples factores biológicos, genéticos, sociales y ambientales. Los factores estresantes psicosociales y biológicos (por ejemplo, el período periparto) determinan, en parte, los diferentes mecanismos fisiopatogénicos de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Los determinantes sociales tienen que ver con las circunstancias en las que las personas nacen, viven, trabajan y envejecen; recientemente, el concepto de determinantes sociales se ha ampliado, de modo que se incluyen características individuales fijas como el sexo y la raza o la etnia, y factores más modificables como el nivel educativo, la exposición a experiencias infantiles adversas (abuso o negligencia), el estado socioeconómico y el entorno físico, el estado ocupacional, la conexión y el apoyo social, y el estigma y la discriminación (determinantes sociales). Algunos determinantes sociales son potencialmente modificables, de modo que podrían constituir blancos preventivos y terapéuticos. 

La conexión social se considera uno de estos factores modificables y un determinante principal de la evolución clínica, en pacientes con depresión. Diversos estudios sugirieron que la conexión social confiere protección y promueve la salud mental, a la vez que reduce la mortalidad por cualquier causa. Se refirió que las conexiones sociales fuertes se acompañan de menos riesgo de depresión y de otros trastornos psiquiátricos, y que las conexiones sociales activas e interpersonales serían un fuerte factor protector para la depresión. Sin embargo, la verdadera vinculación es difícil de establecer debido a que en los ensayos clínicos, los participantes no pueden ser asignados a aislamiento o a relaciones de mala calidad. Incluso así, estudios previos descartaron la causalidad inversa y sugirieron que la magnitud con la cual un sujeto se conecta socialmente anticipa el riesgo de depresión para, o la protección contra, la mortalidad y la morbilidad. La conexión social es una necesidad fundamental para los seres humanos, en términos de supervivencia y bienestar emocional. La conexión social abarca diversos dominios de tipo estructural y cuantitativo, funcional y cualitativo, y cognitivo. Si bien la conexión social a menudo se mantiene estable durante períodos prolongados, puede modificarse como consecuencia de eventos relevantes. Tanto los lazos fuertes como los débiles contribuyen al sentido de conexión social. Sin embargo, las relaciones estrechas y los vínculos bidireccionales duraderos probablemente se asocian con la evolución de manera diferente, respecto de los vínculos más débiles, más distantes y menos intensos. Según una teoría, la conexión social funciona como un amortiguador o protector contra el impacto negativo de eventos estresantes, al promover sentimientos de apoyo, autoestima y pertenencia. Una alternativa se centra en el papel de los vínculos sociales en el desarrollo personal y considera la conexión social como un componente innato de la personalidad, el cual influye en múltiples facetas de la vida de un individuo y en cómo se desarrolla. Asimismo, los cambios en las condiciones sociales y culturales ejercen profundas influencias en las necesidades de conexión, y en la satisfacción con los resultados. La evolución de las sociedades, desde grupos pequeños y muy unidos hasta sociedades grandes y complejas con roles especializados y estilos de vida diversos, contribuyó a una reducción gradual en la intensidad y calidad de los vínculos sociales y, por lo tanto, tuvo consecuencias negativas sobre la salud mental. La tecnología y las plataformas de redes sociales carecen de profundidad, intimidad y veracidad, propias de los vínculos cara a cara. La desconexión social constituye una preocupación mundial relevante en los últimos años, considerada por algunos grupos como una epidemia conductual a gran escala; cada vez más evidencia avala un vínculo con la depresión. En un estudio, la falta prolongada de interacciones interpersonales predijo la depresión mayor; el estigma y la discriminación se han identificado sistemáticamente como factores de riesgo de depresión mayor en diversas poblaciones.

El objetivo de esta revisión paraguas (revisión general de revisiones y metanálisis) de estudios observacionales fue resumir la información sobre la consistencia y magnitud de la asociación entre varias medidas de conexión social y la depresión, considerando la conexión social como un factor tanto protector como de riesgo.

Métodos 

Para la revisión se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Los artículos publicados hasta abril de 2022 se identificaron mediante búsquedas en PubMed, PsycINFO, la Cochrane Library y Embase; para la revisión general se incluyeron 47 metanálisis. La calidad o certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema AMSTAR-2 y el sistema GRADE. La variable de exposición fue la conexión social, con su dimensión estructural y funcional. El criterio de valoración fue la presencia de trastorno depresivo mayor y la sintomatología depresiva. Se estimaron los odds ratios (OR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se aportaron los equivalentes de los OR (eOR) para todas las mediciones, en función de métodos establecidos de transformación entre las magnitudes de los efectos.

Resultados 

Se identificaron 2585 artículos, 47 de los cuales se incluyeron para los análisis. Todos los metanálisis se publicaron entre 2001 y 2022; 27 de ellos, entre 2020 y 2022. En más de la mitad de ellos se analizaron las asociaciones entre la depresión y el sostén social (28 de 47) o el estigma y la discriminación (16 de 47). Los restantes analizaron las asociaciones entre la depresión y el número de amigos o la calidad de la amistad, la conexión con la comunidad, el apego, la confianza, la comunicación, la identificación social, la desconexión educativa y el aislamiento social. En la mayoría de los estudios (14/47) se investigó la correlación entre la depresión y una medida social en la población general (niños y adolescentes, estudiantes universitarios, adultos mayores, cuidadores) y en la población periparto (embarazadas, mujeres en el posparto y padres en el posparto). En 13 de 47 metanálisis se consideraron poblaciones clínicas particulares, como pacientes con VIH/sida, diabetes, antecedente de accidente cerebrovascular, epilepsia o cáncer; en 4 de 47 se incluyeron grupos minoritarios (minorías étnicas, personas desplazadas y trabajadores migrantes); en un estudio se analizaron pacientes que se inyectaban drogas. Se incluyeron dos metanálisis y se aplicaron numerosas herramientas para evaluar las medidas sociales. Los estudios fueron de calidad muy baja (27 de 47), baja (12 de 47), moderada (5 de 47) o alta (3 de 47). La certeza de la evidencia según el sistema GRADE se calificó como muy baja (34 de 47) y baja (13 de 47). 

Asociación entre depresión y conexión social 

Con excepción de dos metanálisis que no informaron asociación, la evidencia sugirió una vinculación entre la depresión y el apoyo social (factor protector) en la población general, en la población periparto, en poblaciones clínicas y en minorías. En cambio, no se encontraron asociaciones para poblaciones con antecedente de desastres. Se destaca que se observó cierto grado de superposición de revisiones, especialmente en el caso de embarazadas (13.8% de superposición) y de pacientes de VIH/sida (en un estudio de Etiopía; 26.9% de superposición). La calidad de la evidencia estuvo entre críticamente baja, baja y moderada en la mayoría de las revisiones; solo se identificó una revisión de calidad alta. La certeza de la evidencia estuvo entre muy baja y baja. 

Estigma y discriminación 

Con excepción de un metanálisis en el cual no se encontró ninguna asociación, el resto de los estudios mostraron una vinculación entre la depresión y la estigmatización o discriminación (factor de riesgo) en la población general, en poblaciones clínicas particulares, en minorías étnicas y en otras poblaciones (personas que se inyectan drogas). La calidad de la evidencia fue críticamente baja, baja o moderada en la mayoría de las revisiones; un estudio de alta calidad refirió asociaciones entre depresión y estigma propio y percibido relacionado con el peso corporal. La certeza de la evidencia fue muy baja o baja. 

Otras medidas sociales 

Se observó un efecto protector (asociaciones débiles) para el número de amigos y la calidad de la amistad, la identificación social y el apego a los pares entre niños y adolescentes y adultos jóvenes, mientras que la desconexión educativa sería un factor de riesgo para la depresión en la misma población. Se encontró una vinculación entre la depresión y el aislamiento social (falta de capital social) en la población general después de eventos traumáticos (después de los ataques terroristas del 11 de septiembre al World Trade Center). La calidad de la evidencia fue críticamente baja en la mayoría de las revisiones; un estudio fue de calidad alta. La certeza de la evidencia fue muy baja, excepto por un estudio calificado como de certeza baja. 

Variables moderadoras: sexo, edad y subtipos de medidas sociales 

Algunos estudios evaluaron el efecto de variables moderadoras sobre la correlación entre las medidas sociales y la depresión mediante análisis de subgrupos o metarregresiones. Las asociaciones entre el apoyo social y la depresión fueron más fuertes cuando se consideró el apoyo social percibido o subjetivo, en comparación con el apoyo social recibido u objetivo. En una revisión, el sexo fue un moderador importante de la asociación entre la discriminación y la depresión, siendo el impacto de la discriminación en la depresión fue mayor en los hombres. En el mismo metanálisis, el impacto de la discriminación en la depresión disminuyó en la medida en que las personas envejecieron. El efecto moderador de la edad se informó también para el apoyo social en la población general y para la amistad en niños y adolescentes. 

Conclusión 

La depresión afecta aproximadamente al 4% de la población mundial y tiene enormes efectos sociales y económicos. Los factores sociales, incluidos el apoyo, el compromiso y el estigma, desempeñan un papel crucial en la aparición y la gravedad de la depresión. Los hallazgos de esta revisión paraguas confirman el papel de los determinantes sociales en la aparición y en la gravedad de la depresión, particularmente en ciertas poblaciones vulnerables. Por lo tanto, en términos de prevención, deberían considerarse estrategias para contrarrestar la desconexión a nivel social e individual y reducir el estigma. Se necesitan más investigaciones con una metodología más rigurosa y evidencia de mayor calidad para comprender mejor la compleja relación entre la depresión y la conexión social en diversas poblaciones y contextos.