Introducción

Por lo general, la alergia al maní aparece en años tempranos de la vida, con una prevalencia de entre 1% y 2% en la población pediátrica occidental. La alergia al maní rara vez desaparece en forma espontánea y es la alergia más frecuentemente asociada con anafilaxia fatal inducida por alimentos. La vigilancia necesaria para evitar la ingesta inadvertida de maní, así como la ansiedad y el aislamiento social que genera la alergia al maní se asocian con consecuencias muy desfavorables sobre la calidad de vida de los pacientes y sus familias. La inmunoterapia oral (ITO) ha sido el tratamiento más estudiado para pacientes con alergia al maní; múltiples investigaciones realizadas con niños y adolescentes mostraron que la ITO induce desensibilización al maní. Si bien la mayoría de los efectos adversos son leves a moderados en intensidad, pueden ocurrir reacciones graves en el contexto de la ITO, de modo que se requieren con urgencia nuevas estrategias terapéuticas eficaces y seguras.

La inmunoterapia sublingual (ITSL) consiste en la administración de alérgenos en la mucosa sublingual, gracias a las características inmunológicas únicas de esta mucosa, con relativamente pocas células efectoras en comparación con la piel o la mucosa en otras localizaciones, de modo que sería más segura que la ITO o la inmunoterapia que se administra por vía subcutánea. En un estudio previo realizado por los autores se demostró la desensibilización exitosa luego de 12 meses de ITSL, respecto del placebo. El tratamiento administrado durante 3 a 5 años siguió siendo seguro; el efecto adverso más frecuente fue el prurito oral. Se observaron efectos sostenidos de hasta 4 semanas de duración, luego de interrumpido el tratamiento. Otros estudios avalan la seguridad y la eficacia de la ITSL; sin embargo, la magnitud de la desensibilización ha sido variable, posiblemente en relación con la edad en el momento del inicio del tratamiento. El objetivo del presente estudio de 36 meses fue determinar la eficacia y la seguridad de la ITSL con maní en niños pequeños.

Pacientes y métodos

El estudio tuvo un diseño aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, y se llevó a cabo en dos centros académicos a gran escala de los Estados Unidos con niños de entre 1 y 4 años. Se analizaron niños de cualquier sexo y etnia con alergia al maní clínicamente convincente, niveles séricos de IgE específica al maní ≥ 0.35 kU_A/l y prueba cutánea positiva. Para pacientes sin antecedente de ingesta al maní se requirieron niveles más altos de IgE específica (≥ 5 kU_A/l) y pruebas cutáneas positivas. Además, todos los pacientes debieron presentar una reacción positiva durante la prueba oral controlada con placebo y a doble ciego (DO), realizado con 1000 mg de proteína de maní. Se excluyeron niños con antecedente de anafilaxia grave al maní, es decir con hipoxia, hipotensión arterial o compromiso neurológico; con enfermedad intestinal inflamatoria o eosinofílica, o bien con asma. Los participantes fueron asignados de manera aleatoria a ITSL con placebo (harina de avena) o con extracto de maní (5000 μg/ml de proteína de maní), en dilución inicial de 1:100. La dosis debía mantenerse debajo de la lengua durante 2 minutos, con deglución posterior. Los pacientes que toleraron la primera administración pudieron continuar el tratamiento en sus hogares, con incremento gradual de la dosis, hasta alcanzar los 4 mg de dosis de mantenimiento. Los pacientes debían evitar la ingesta de maní en la dieta. El criterio principal de valoración fue la desensibilización, definida como la diferencia estadísticamente significativa en la dosis que indujo síntomas en el DO a los 36 meses, entre los pacientes asignados a ITSL con placebo o maní. La gravedad de las reacciones alérgicas se determinó con el sistema National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events. Los pacientes que iniciaron el estudio integraron la población con intención de tratamiento, en tanto que aquellos que completaron el DO a los 36 meses conformaron la población por protocolo. Para el análisis del criterio principal de valoración se aplicaron modelos de regresión logística condicional, para la estimación del riesgo de reacción frente a cada dosis de maní en el DO, en ambos grupos. Los cambios en los resultados de las pruebas cutáneas y en los niveles de IgE específica se analizaron con modelos de efectos fijos y prueba de Dunnett para comparaciones múltiples. La incidencia global y por paciente de efectos adversos se analizaron con pruebas de Fisher. Los niños que lograron desensibilización a, por lo menos, 443 mg de proteína de maní interrumpieron la terapia durante 3 meses y luego fueron sometidos a DO para determinar los índices de remisión.

Resultados

Se analizaron 50 pacientes (25 en cada grupo), con una mediana de edad de 2.4 años. El criterio principal de valoración, es decir la desensibilización, se cumplió con los pacientes que recibieron ITSL con maní respecto de los asignados a ITSL con placebo, con dosis acumulada tolerada promedio significativamente mayor en el primer caso (4443 mg y 143 mg, respectivamente), con mayor probabilidad de pasar el DO del tercer año (60%, en comparación con 0%) y con mayor probabilidad de tener remisión (48% respecto de 0%). Los índices más altos de desensibilización y de remisión se observaron en niños de entre 1 y 2 años, seguidos por los de niños de entre 2 y 3 años y de entre 3 y 4 años. Solo se observaron cambios longitudinales en las pruebas cutáneas con maní, en los niveles de IgG₄ y en el cociente entre IgG₄/IgE específicas en los niños que recibieron ITSL con maní. El prurito orofaríngeo fue más común entre los niños del grupo de tratamiento activo; los efectos adversos cutáneos, gastrointestinales, respiratorios y multisistémicos fueron igual de comunes en los dos grupos.

Conclusión 

Los resultados de este estudio confirman la eficacia y la seguridad de la ITSL con maní en niños de entre 1 y 4 años con alergia al maní. La evolución fue incluso más favorable en los pacientes que comenzaron el tratamiento a menor edad.