Introducción

La miocardiopatía dilatada (MCD) es una de las afecciones del miocardio más prevalentes y una de las principales causas de insuficiencia cardíaca. El pronóstico de esta enfermedad es malo y la tasa de supervivencia a 5 años es baja. Además, no cuenta con un tratamiento específico. El enfoque terapéutico actual se centra en mejorar la función cardíaca y evitar la insuficiencia cardíaca y sus complicaciones. No obstante, la terapia convencional para la insuficiencia cardíaca demuestra eficacia a largo plazo limitada en pacientes con MCD. En los últimos años se han probado diversos fármacos no convencionales y adyuvantes para prolongar la supervivencia de los pacientes con MCD. Sin embargo, la eficacia de diferentes fármacos para la MCD aún no ha sido comparada. 

El objetivo de esta revisión sistemática y metanálisis fue comparar la eficacia de los fármacos convencionales y adyuvantes en el tratamiento de la MCD. 

Métodos 

Este estudio fue realizado de acuerdo con las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses 2020. La bibliografía se extrajo de las bases de datos PubMed, Embase, Cochrane Library y Web of Science desde su inicio hasta el 27 de junio de 2022. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon el efecto de medicamentos convencionales y adyuvantes para la MCD frente a medicamentos convencionales (grupo control) para la MCD en pacientes adultos. Las medidas de resultados evaluadas fueron la mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la dimensión telediastólica del ventrículo izquierdo (LVEDD, por sus siglas en inglés), la dimensión telesistólica del ventrículo izquierdo (LVESD, por sus siglas en inglés), la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) y la frecuencia cardíaca (FC). Los datos fueron extraídos de forma independiente. La calidad de los estudios se evaluó con la herramienta de Cochrane de riesgo de sesgo. Se utilizaron programas informáticos para realizar el metanálisis de la red, generar el diagrama de bosque, calcular la superficie bajo la curva de clasificación acumulativa para clasificar la eficacia de la intervención y evaluar el sesgo. La diferencia de media (DM) se calculó con intervalo de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados

Se analizaron 52 ensayos controlados aleatorizados, con 3048 pacientes con MCD y 25 medicamentos. En lo referido a la calidad de los estudios incluidos, nueve estudios que proporcionaron una descripción detallada de la generación de secuencias aleatorias y la ocultación de la asignación se calificaron como de bajo riesgo. Asimismo, un total de 7 estudios describieron un método detallado de enmascaramiento simple y 11 estudios describieron un método detallado de enmascaramiento doble. Por lo tanto, estos 18 estudios se consideraron de bajo riesgo. 

Un total de 43 artículos evaluaron el efecto de 22 fármacos sobre la FEVI. El metanálisis de estos demostró que el carvedilol (DM= -10.41, IC 95%= -11.72 a -9.10), el verapamilo (DM= -10.64, IC 95%= -13.90 a -7.39) y la trimetazidina (DM= -8.98, IC 95%= -11.03 a -6.93) fueron los medicamentos más eficaces, en combinación con los medicamentos convencionales, para mejorar la FEVI que en comparación con terapia convencional sola, mientras que la hormona de crecimiento humana recombinante (DM= 0.90, IC 95%= -2.67 a 4.52) demostró los peores efectos en la mejora de la FEVI. 

El metanálisis de 27 estudios que analizaron el efecto de 18 fármacos sobre la LVEDD indicó que la ivabradina (DM= 5.00, IC 95%= 3.53 a 6.49), el bucindolol (DM= 4.93, IC 95%= 3.72 a 6.13) y el verapamilo (DM= 5.13, IC 95%= 0.78 a 9.46) fueron los fármacos más eficaces, en combinación con la terapia convencional, para mejorar la LVEDD en comparación con la terapia convencional sola, mientras que el enalapril (DM= 0.54, IC 95%= -6.77 a 7.89) tuvo el peor efecto sobre esta variable. 

En el análisis de los 16 artículos con 10 medicamentos que informaron sobre la LVESD se observó que la ivabradina (DM = 9.31, IC 95% = 7.68 a 10.96), la l-tiroxina (DM = 9.23, IC 95%: 3.55 a 14.9) y la atorvastatina (DM = 5.95, IC 95%: 0.84 a 11.09), en combinación con la terapia convencional, fueron los medicamentos más eficaces para mejorar esta variable respecto de la terapia convencional sola; por el contrario, el diltiazem (DM= 0.10, IC 95%= -3.02 a 3.21) fue el menos eficaz. 

Un total de 30 artículos que incluían 18 medicamentos informaron puntuaciones de la NYHA. El metanálisis de estos demostró que la trimetazidina (DM = 0.86, IC 95% = 0.70 a 1.01), la pentoxifilina (DM = 0.80, IC 95% = 0.51 a 1.09) y el bucindolol (DM= 0.70, IC 95% = 0.59 a 0.81), en combinación con la terapia convencional, fueron los fármacos más eficaces para mejorar la puntuación de la función cardíaca en la clasificación de la NYHA en comparación con la terapia convencional sola, mientras que el dipiridamol fue el menos eficaz. 

De los 15 medicamentos que fueron estudiados en 35 artículos e informaron sobre la frecuencia cardíaca, los más eficaces para reducir este resultado fueron la ivabradina (DM = 13.00, IC 95% = 10.06 a 15.95), el carvedilol (DM= 9.07, IC 95%= 6.18 a 11.96) y el bucindolol (DM= 9.05, IC 95%= 6.44 a 11.73) en combinación con la terapia convencional, respecto de la terapia convencional sola. En este sentido, el menos eficaz fue el captopril (DM= -11.11, IC 95%= -17.63 a -4.62). 

El análisis de sensibilidad que excluyó a los dos estudios de MCD isquémica arrojó resultados similares al análisis primario. 

Discusión 

Esta revisión sistemática y metanálisis en red resume el efecto de diversos fármacos sobre la FEVI, la LVEDD, la LVESD, la clasificación de la NYHA y la frecuencia cardíaca en pacientes con MCD, principalmente no isquémica. Se observó que la combinación de la terapia adyuvante y la terapia convencional para la insuficiencia cardíaca es más eficaz que la terapia convencional sola para mejorar estos cinco determinantes clínicos. En la mejora de la FEVI, el carvedilol, el verapamilo y la trimetazidina demostraron ser los medicamentos más eficaces, mientras que la ivabradina presentó efectos significativos en la mejora de la LVEDD, la LVESD, la clasificación de la NYHA y la frecuencia cardíaca. Los betabloqueantes parecen ser más eficaces para revertir la dilatación del ventrículo izquierdo que otros tipos de medicamentos. Esto alivia los síntomas clínicos y mejora la calidad de vida de los pacientes con MDC. Sin embargo, debe usarse con precaución cuando el gasto cardíaco es bajo y existe un trastorno severamente restrictivo. El carvedilol es el betabloqueante más eficaz para pacientes con MCD y presenta propiedades vasodilatadoras y antioxidantes únicas. La ivabradina también estuvo entre los medicamentos más eficaces para el manejo de la MCD y, a diferencia de los betabloqueantes, no tiene ningún efecto sobre la contractilidad miocárdica o la conducción intracardíaca, incluso en individuos con deterioro de la función sistólica. Se ha observado que la ivabradina reduce el riesgo de insuficiencia cardíaca y puede aliviar la taquicardia causada por la hiperactividad del nervio simpático así como aumentar la actividad del nervio parasimpático. Los hallazgos de este estudio proporcionaron los datos más completos disponibles en la actualidad, y podrían usarse para guiar la toma de decisiones sobre el tratamiento de la MCD para pacientes adultos. No obstante, están limitados a pacientes con MCD no isquémica. Además, se justifican estudios adicionales bien diseñados y de alta calidad para corroborar estos resultados. 

Conclusiones

La combinación de medicamentos convencionales y adyuvantes para la insuficiencia cardíaca podría mejorar la eficacia del tratamiento con MCD en la práctica clínica. El carvedilol y la ivabradina fueron los medicamentos más eficaces y tuvieron un fuerte valor de aplicación terapéutica. Los betabloqueantes, en particular el carvedilol, tienen efectos beneficiosos sobre el remodelado ventricular, la función cardíaca y la eficacia clínica en pacientes con MCD. Por lo tanto, tiene un papel clave en el manejo de esta afección y deben usarse tanto como sea posible. Si la FEVI y la frecuencia cardíaca no cumplen con el estándar, se puede administrar ivabradina junto con otras terapias.