Introducción

La muerte fetal es un problema de salud pública importante y se asocia con costos directos sustanciales (por ejemplo, gastos médicos), indirectos (por ejemplo, desempleo) e intangibles (por ejemplo, estrés mental causado por ansiedad o dolor) para las mujeres y sus familias, gobiernos e incluso sociedades enteras. En 2019, la tasa mundial estimada de mortinatos durante el tercer trimestre fue de 13.9 por 1000 nacimientos totales, y casi el 83.6% de los mortinatos se informaron en países de ingresos bajos y medianos. La prevención de la muerte fetal no solo es beneficiosa con respecto a la salud reproductiva, sino que también promueve la equidad social. Por lo tanto, es necesario identificar los factores de riesgo modificables. Se ha reportado una asociación entre la exposición prenatal a partículas finas ambientales (PM_2.5) y la muerte fetal. Sin embargo, no está claro si la edad gestacional (EG) modifica esta asociación. La vulnerabilidad de los embriones varía según la etapa de desarrollo, por lo que el riesgo de muerte fetal cambia con EG. Además, la etapa de desarrollo determina la susceptibilidad del embrión a ambientes adversos. Por lo general, la exposición de la población a PM_2.5 es universal y prolongada, de modo que las intervenciones públicas regulares dependen de medidas de control de emisiones a largo plazo, como la acción de aire limpio. Si hay una ventana de tiempo específica durante la cual la exposición por unidad representa un riesgo para la salud particularmente significativo, este riesgo podría abordarse mediante intervenciones personalizadas. 

El objetivo de este estudio fue evaluar la forma en que la EG modificó la asociación entre la exposición a PM_2.5 y la muerte fetal e identificar la ventana de tiempo más susceptible para la exposición a PM_2.5.

Métodos

Se seleccionaron aproximadamente 47.8 millones de registros elegibles de nacidos vivos y mortinatos (definidos como una terminación en un EG de 20 a 43 semanas) de 1989 a 2004. Para cada registro, se tomó el nivel de exposición prenatal a PM_2.5 como el promedio de la concentración en el condado de residencia de la madre durante todo el período gestacional, o un trimestre específico, según estimaciones bien establecidas de niveles mensuales en los Estados Unidos contiguos. Primero, se evaluaron las asociaciones entre la exposición a PM_2.5 y la muerte fetal en una EG específica (es decir, resultado específico de la EG) utilizando cinco modelos logit diferentes (modelos no ajustados, ajustados por covariables, puntaje de propensión, doble robustez y puntuación diagnóstica). El modelo de doble robustez fue seleccionado como modelo principal debido a sus ventajas en la inferencia causal. Posteriormente, se realizó un metanálisis para agrupar las asociaciones específicas de EG estimadas y se exploró cómo las estimaciones agrupadas variaron con la EG. 

Resultados

De los 47.8 millones de casos analizados en este estudio, 316 875 se registraron como muertes fetales. Según el metanálisis, todos los modelos indicaron que la exposición a PM_2.5 durante la gestación se asoció con la muerte fetal. Sin embargo, hubo una ligera heterogeneidad en los efectos estimados, ya que diferentes modelos revelaron un rango de aumento del 3.6 a 10.7% en las probabilidades de muerte fetal por cada 5 μg/m³ de incremento de PM_2.5. Cada aumento de 5 μg/m³ en la exposición a PM_2.5 durante todo el período de gestación aumentó significativamente las probabilidades de muerte fetal, en un 8.1 % (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] = 5.1% a 11.2%). En términos de resultados específicos de la EG, las probabilidades de muerte fetal en la EG de 20 a 27, 28 a 36 o ≥ 37 semanas aumentaron en un 11% (IC 95% = 5.9% a 16.4%), 5.2% (IC 95% = 0.4 a 10.1%) y 8,3% (IC 95% = 2.5% a 14.5%), respectivamente. En términos de exposición específica a la EG, las probabilidades de muerte fetal aumentaron en un 6% (IC 95% = 3.9% a 8.2%), 4.1% (IC 95% = 3.9% a 8.2%) y 4.3% (IC 95% = 0.5% a 8.2%) con cada 5 μg/m³ de aumento en la exposición a PM_2.5 durante el primer, segundo y tercer trimestre, respectivamente. La asociación tuvo el mayor tamaño del efecto (odds ratio = 1.098, IC 95% = 1.061 a 1.137) entre la exposición a PM_2.5 durante la gestación temprana (es decir, el primer trimestre) y la muerte fetal temprana (es decir, 20 a 27 semanas). 

Conclusiones

La exposición prenatal a PM_2.5 se asoció significativamente con un mayor riesgo de muerte fetal. La asociación varió según las exposiciones o los resultados específicos de la EG, lo que sugiere que la EG es un modificador potencial del efecto de la PM_2.5. El feto fue más vulnerable durante la etapa temprana del desarrollo a la muerte asociada con la exposición a PM_2.5. Estos resultados sugieren que la EG temprana es una ventana de tiempo crítica para prevenir los efectos adversos de la PM_2.5 sobre muerte fetal. Las mejoras en la calidad del aire y otras medidas de protección, especialmente durante el primer trimestre, podrían ayudar a prevenir las muertes fetales.