Introducción y objetivos

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica común, con una prevalencia del 10.5%, que afecta a 531 000 000 de personas en todo el mundo (datos de 2021). Las estimaciones prevén que este número se elevará a 783 000 000 en 2045 (prevalencia del 12.2%).

Los pacientes con diabetes tienen riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad coronaria (EC), infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca (IC), fibrilación auricular (FA), accidente cerebrovascular (ACV), hipertensión arterial (HTA), enfermedad aórtica y enfermedad arterial periférica. La diabetes también es un factor de riesgo para la aparición de insuficiencia renal crónica (IRC). La prevalencia de diabetes no detectada es alta en los pacientes con ECV y se asocia con riesgos específicos de morbimortalidad.

La guía clínica de la European Society of Cardiology (ESC) para el tratamiento del paciente con ECV y diabetes está basada en investigaciones publicadas hasta enero de 2023. El tratamiento de los pacientes con diabetes y ECV requiere un abordaje interdisciplinario, que involucra profesionales de diferentes áreas de la salud, y un proceso de decisiones compartido con los pacientes. Esta guía de prácticas clínicas representa la posición oficial de la ESC. Las recomendaciones son elaboradas por un grupo internacional de expertos convocados especialmente, que representan a todo el espectro de profesionales involucrados en el cuidado de pacientes con esta enfermedad.

El grupo de trabajo realizó una evaluación crítica de los abordajes diagnósticos y terapéuticos, incluyendo la relación riesgo-beneficio. La fuerza de cada recomendación fue graduada de acuerdo con definiciones internacionales (Clase I: recomendada; Clase IIa: debe ser considerada; Clase IIb: puede ser considerada; Clase III: no está recomendada), así como el nivel de evidencia (nivel de evidencia A, B o C).

Hipertensión arterial

Según datos recientes, el 80% de los hombres y el 87% de las mujeres con diabetes conocida tienen antecedentes de HTA; los casos de diabetes de reciente diagnóstico en pacientes con EC se ven el 74% de los hombres y en el 81% de las mujeres. Las mediciones estandarizadas regulares de la presión arterial (PA) son imperativas en todos los pacientes con diabetes. La HTA debe ser confirmada con mediciones reiteradas en ambos brazos, en días separados.

La HTA presenta algunos aspectos específicos para el sexo. Las mujeres diabéticas tienen mayor variabilidad de la PA y mayor porcentaje de HTA, en comparación con los hombres diabéticos. Las mujeres hipertensas parecen tener mayor susceptibilidad al daño de los órganos que los hombres. Los anticonceptivos orales pueden contribuir a la HTA, y algunos antihipertensivos no pueden utilizarse en embarazadas en el primer trimestre (por ej.: los bloqueantes del sistema de renina-angiotensina). La HTA materna afecta también al feto y produce restricción del crecimiento intrauterino.

Los estudios controlados han demostrado el beneficio de reducir la PA sistólica (PAS) a < 140 mm Hg, y la PA diastólica (PAD) a < 90 mm Hg en pacientes diabéticos. Algunos estudios indican que la reducción más intensiva (≤ 130 mm Hg) disminuye aún más el riesgo de mortalidad y el de ACV. La guía ESC de 2018 de práctica clínica para el abordaje de la HTA en pacientes con diabetes indicaba como metas una PAS de 130 mm Hg y una PAD de 80 mm Hg. En pacientes de edad avanzada (> 65 años), el rango de PAS deseable está entre 130 y 140 mm Hg, según la tolerancia. La indicación de la guía clínica ESC de 2021 estableció como meta de PAS un rango entre 120 y 130 mm Hg para pacientes con diabetes; a partir de los 70 años, el rango recomendable está entre130 y 140 mm Hg. La meta de PAD es < 80 mm Hg para todos los pacientes. 

Tratamiento de la HTA

Las intervenciones sobre el estilo de vida, el peso corporal y los aspectos nutricionales mejoran el control de la PA. Se recomienda la dieta mediterránea (rica en vegetales, frutas y productos lácteos descremados) y la reducción en la ingesta de sodio a < 100 mmol/día. El ejercicio sostenido a largo plazo reduce la PA en forma modesta, pero significativa; el ejercicio ideal combina rutinas aeróbicas con ejercicios de resistencia dinámica. El descenso de peso muestra también un efecto significativo sobre los factores de riesgo (HTA, hiperglucemia, dislipidemia).

La intervención farmacológica inicial recomendada para el paciente diabético con HTA es el tratamiento antihipertensivo combinado, que incluya un inhibidor del sistema renina-angiotensina (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA], bloqueantes del receptor de angiotensina II [BRA2]) y un bloqueante de los canales del calcio (BCC) o un diurético. Los betabloqueantes pueden estar indicados en casos específicos (IC, FA, angina de pecho, luego de un IAM o en la planificación de embarazo). En la HTA resistente al tratamiento, la combinación sacubitril/valsartán es más efectiva que el valsartán.

Los agentes hipoglucemiantes del tipo de los antagonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1 RA) y de los inhibidores del cotransportador tipo 2 de sodio y glucosa (iSGLT2) tienen efecto antihipertensivo, debido, en parte, al descenso de peso que producen.

Dislipidemia

Un conjunto de anormalidades de los lípidos y de las apolipoproteínas acompañan a la diabetes. Estas incluyen hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, elevación del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc), descenso del colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y elevación de las lipoproteínas ricas en triglicéridos. La exposición prolongada a la dislipidemia en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 induce aterosclerosis temprana, aun desde la adolescencia. Los estudios epidemiológicos han mostrado que los valores elevados de LDLc, de colesterol no asociado con lipoproteínas de alta densidad (colesterol no HDL), y los valores bajos de HDLc se asocian con riesgo aumentado de eventos cardiovasculares y de mortalidad en personas con y sin diabetes. Los agentes hipolipemiantes reducen este riesgo. El LDLc es el objetivo principal del tratamiento hipolipemiante, y el colesterol no HDL representa el objetivo secundario en el paciente con diabetes y dislipidemia.

Estatinas

Son los fármacos de primera línea para reducir el LDLc. Las estatinas de alta intensidad (rosuvastatina, atorvastatina) están indicadas en los pacientes con riesgo cardiovascular alto, ya que reducen la incidencia de eventos coronarios y cerebrovasculares. Son efectivas en la diabetes mellitus tipos 1 y 2 (DBT1 y DBT2, respectivamente). En general, son seguras y bien toleradas.

Ezetimibe

El ezetimibe intensifica el efecto hipolipemiante de las estatinas al reducir la absorción intestinal de colesterol. La combinación ezetimibe/simvastatina está indicada en el paciente diabético con síndrome coronario agudo (SCA) reciente, especialmente cuando se requieren valores de LDLc < 55 mg/dl.

Inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9

Los fármacos de este grupo (evolocumab y alirocumab) son anticuerpos monoclonales que reducen fuertemente los valores de  LDLc plasmáticos, mediante la inhibición de una proteína que regula al receptor de LDL del hepatocito. Se administra junto con estatinas (con o sin ezetimibe).

Fibratos y otros hipolipemiantes

El pemafibrato es un nuevo fibrato con mejor perfil de seguridad (los fibratos convencionales se asocian con miopatía), aunque la indicación para su utilización es limitada.

Si los triglicéridos permanecen elevados en un paciente medicado con estatinas, el icosapento de etilo es una alternativa a otros ácidos grasos omega-3, debido a su perfil favorable para la reducción del riesgo cardiovascular.

Varios nuevos hipolipemiantes están actualmente en estudio, entre ellos el inclisirán, un inhibidor de la síntesis de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) en forma prolongada, y el ácido benpedoico, un profármaco que reduce la síntesis de colesterol, con pocos efectos adversos musculoesqueléticos.

Coagulación y trombosis

Varios mecanismos contribuyen a la activación plaquetaria y a las alteraciones de la coagulación en el paciente diabético. La hiperglucemia, el déficit insulínico y los desequilibrios metabólicos producen una serie de fenómenos relacionados con la coagulación y la trombosis: (i) aumento de sustancias proinflamatorias y radicales libres del oxígeno; (ii) glucación de proteínas con alteración de su función; (iii) disfunción endotelial; (iv) aumento del recambio plaquetario; (v) favorecimiento de un microambiente hipofibrinótico y procoagulante. La aspirina en dosis baja (75 a 100 mg diarios) ha mostrado ser efectiva para reducir el riesgo cardiovascular, aunque con aumento de la incidencia de hemorragia extracraneal (especialmente gastrointestinal).

El clopidogrel (75 mg/día) como fármaco único ofrece una alternativa para los pacientes con intolerancia a la aspirina, aunque puede también combinarse con ella (tratamiento antiagregante plaquetario dual [TAPD]) en los pacientes con SCA que van a ser sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP). El ticagrelor no ha mostrado un perfil de riesgo/beneficio favorable administrado como TAPD con aspirina, mientras que el rivaroxabán sí lo ha hecho.

En el tratamiento pos-ICP en pacientes con SCA y diabetes, la administración por 12 meses de TAPD con aspirina + prasugrel o ticagrelor fue superior a aspirina + clopidogrel; la primera es la combinación preferida, excepto en sujetos con alto riesgo de hemorragia. El TAPD puede prolongarse más allá de los 12 meses (por 3 años) en pacientes que no presentaron complicaciones hemorrágicas.

En los individuos que requieren anticoagulación a largo plazo (FA, stent coronario) se recomienda el TAPD más un anticoagulante oral (ACO), lo que se denomina triple tratamiento antitrombótico.

La hemorragia gastrointestinal es una de las principales complicaciones hemorrágicas de la anticoagulación. Estudios de observación y metanálisis han encontrado tasas de hemorragias similares para los tratamientos con un único antiagregante plaquetario (aspirina, clopidogrel o ticagrelor). Los gastroprotectores reducen el riesgo de hemorragia.

Tratamiento de la enfermedad coronaria en pacientes diabéticos

La cardiopatía isquémica por EC es responsable de entre el 40% y el 80% de las muertes en los pacientes con DBT2. Los síntomas de EC en el paciente diabético son a menudo menos graves y de características atípicas, con respecto a los sujetos sin diabetes; alrededor del 20% de los enfermos pueden ser asintomáticos. Sin embargo, el rastreo sistemático de EC en el paciente diabético asintomático es un tema controvertido; no se ha demostrado reducción de la mortalidad en pesquisas que tengan criterios diferentes a las recomendaciones estándar.

Las recomendaciones de esta guía de práctica clínica para el tratamiento integral de la EC incluyen: a) Estilo de vida saludable. Reducción de factores conocidos de riesgo (obesidad, HTA, dislipidemia). b)  Uso de hipoglucemiantes: los iSGLT2 y los GLP-1 RA son agentes hipoglucemiantes con efectos antihipertensivos y de protección cardiovascular, por lo que están recomendados en pacientes con DBT2 y EC. c) Con el objetivo de aumentar la entrega de oxígeno al miocardio y de disminuir la demanda de oxígeno en los pacientes diabéticos con EC no pasible de revascularización, pueden utilizarse los nitratos de acción prolongada, los BCC, los betabloqueantes con efecto vasodilatador (carvedilol, nebivolol, labetalol), la ranolazina o la ivabradina, aunque no ha sido demostrado un efecto directo sobre la mortalidad. d) Las indicaciones para revascularización coronaria en pacientes diabéticos son las mismas que en aquellos sin diabetes. El injerto de revascularización de arterias coronarias se prefiere sobre la ICP para los pacientes de alto riesgo (enfermedad de vasos múltiples, fragilidad, enfermedad cerebrovascular). La ICP con stents farmacoactivos es una alternativa para los pacientes con EC menos extensa. e) El momento óptimo para las estrategias invasivas en los pacientes diabéticos con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) no difiere del de los sujetos no diabéticos. Los estudios indican que una estrategia invasiva precoz es beneficiosa en los subgrupos de alto riesgo. Una estrategia invasiva precoz (dentro de las 24 h del evento) es recomendable para los pacientes de alto riesgo con SCA.

Insuficiencia cardíaca y diabetes

La IC no es una única entidad fisiopatológica, sino un síndrome clínico complejo con signos y síntomas que reflejan anormalidades cardíacas estructurales y funcionales. Se caracteriza por evidencia de congestión pulmonar o sistémica, con elevación del péptido natriurético circulante.

La IC es una de las manifestaciones iniciales más comunes de la ECV en los pacientes con DBT2. Puede presentarse como IC con fracción de eyección ventricular (FEV) preservada o con FEV reducida. Las causas más comunes de IC en el paciente diabético incluyen la isquemia miocárdica, la HTA, la hiperglucemia y la obesidad. La enfermedad arterial en miembros inferiores, la duración de la diabetes, la edad avanzada y la IRC son factores asociados.

La diabetes es un factor de riesgo importante para el pronóstico de la IC (aumento del riesgo de 2 a 4 veces). La IC no detectada es frecuente en los pacientes con DBT2 (hasta 30%). A la inversa, la IC se asocia con una incidencia de diagnóstico de DM2 en los primeros 5 años del evento significativamente aumentada con respecto a la población general.

Las recomendaciones de esta guía de práctica clínica para el diagnóstico y el tratamiento integral de la IC en pacientes diabéticos incluyen: a) Se recomienda la pesquisa de IC en el seguimiento de todos los pacientes diabéticos. Los signos y síntomas sugestivos de IC incluyen disnea en reposo y con el ejercicio, ortopnea, disnea paroxística nocturna, nicturia, fatiga, cansancio, aumento de peso, edemas periféricos, estertores, reflujo hepatoyugular y presencia de tercer ruido cardíaco. b) El puntaje WATCH-DM es uno de los más utilizados. Los puntajes de riesgo basados en datos de estudios complementarios (troponinas cardíacas ≥ 6 ng/ml, NT-proBPN ≥ 125 pg/ml, proteína C-reactiva ≥ 3 mg/l, evidencia electrocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda) ofrecen buen poder de discriminación para predecir el riesgo de IC a los 5 años y a los 10 años. c) La sospecha de IC puede corroborarse con ecocardiografía transtorácica, radiografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). d) Las intervenciones sobre el estilo de vida son de importancia central. e) El abordaje farmacológico inicial recomendado es el tratamiento cuádruple: inhibidor neprilisina del receptor de angiotensina (ARNI)/IECA; antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM); betabloqueante; iSGLT2, ajustado a las características del paciente. La mayor parte de los efectos beneficiosos de este régimen se observa dentro de los 30 días del inicio. f) Los iSGLT2 recomendados son dapagliflozina, empagliflozina y sotagliflozina. g) La combinación ARNI/IECA más estudiada es la de sacubitril/valsartán, que mostró mayor efectividad que el enalapril. h) Los ARM espironolactona y eplerenona se utilizan habitualmente. La eplerenona ejerce un bloqueo más específico de la aldosterona, por lo que provoca menos ginecomastia. Deben emplearse con precaución en el paciente con trastornos renales por el riesgo de hiperpotasemia. La finerenona no ha sido investigada en pacientes con IC y diabetes. i) Los betabloqueantes son eficaces para reducir la morbimortalidad de los pacientes con IC. j) Los diuréticos (tiazidas, diuréticos de asa) pueden utilizarse con precaución para reducir la congestión pulmonar y sistémica. k) En pacientes con DBT2 y requerimiento de insulina, el pronóstico de la IC es significativamente peor. No se encontraron diferencias en el riesgo cardiovascular con la insulina glargina y con la insulina degludec. l) Si bien los estudios controlados son escasos, la metformina es segura en todos los estadios de IC del paciente diabético.

Conclusiones

Los pacientes con diabetes tienen riesgo cardiovascular aumentado. Esta guía de práctica clínica representa la posición oficial de la ESC para el tratamiento de la ECV en el paciente diabético. En esta sección se discuten las recomendaciones para el abordaje integral de la HTA, la dislipidemia, los antitrombóticos y anticoagulantes, la EC y la IC.