Introducción y objetivos

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la causa más importante de morbimortalidad en todo el mundo, especialmente en países de ingresos bajos y medios. El síndrome coronario agudo (SCA) es, a menudo, la primera manifestación clínica de ECV. Se estima que en 2019 se produjeron 5 800 000 nuevos casos de ECV isquémica en los 57 países miembros de la European Society of Cardiology (ESC). La mediana de incidencia estandarizada por edad por cada 100 000 personas se calcula en 293.3 (rango intercuartílico: 195.8 a 529.5). La ECV es la principal causa de muerte en los países de la ESC, con 2 200 000 muertes en mujeres y 1 900 000 muertes en hombres en 2021. Entre las muertes por ECV, la cardiopatía isquémica es la causa más común (38% de las muertes cardiovasculares en mujeres; 44% en hombres).

La guía de práctica clínica ESC representa la posición oficial de la ESC sobre el tratamiento integral del SCA. Las recomendaciones son elaboradas por un grupo de expertos internacionales convocados especialmente, que representan a todo el espectro de profesionales involucrados en el cuidado de pacientes con esta enfermedad.

El grupo de trabajo realizó una evaluación crítica de los abordajes diagnósticos y terapéuticos, incluyendo la relación riesgo-beneficio. La fuerza de cada recomendación fue graduada de acuerdo con definiciones internacionales (Clase I: recomendada; Clase IIa: debe ser considerada; Clase IIb: puede ser considerada; Clase III: no está recomendada), así como el nivel de evidencia (nivel de evidencia A, B o C).

Definiciones

Los pacientes con sospecha de SCA pueden eventualmente recibir un diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) o de angina inestable (AI). El IAM se asocia con liberación de troponinas cardíacas (TC). La clasificación de los pacientes con sospecha de SCA habitualmente se realiza con el electrocardiograma (ECG) y con la concentración de TC en plasma, para estratificar el riesgo y determinar el triaje inicial. Esta clasificación define el diagnóstico operativo inicial como SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) o SCA con elevación del segmento ST (SCAEST). El análisis de los datos clínicos, el ECG y las TC pueden circunscribir el diagnóstico final a: (1) IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST), (2) IAM con elevación del segmento ST (IAMEST), (3) AI, y (4) SCA descartado.

El IAM se define como necrosis de la célula miocárdica por isquemia miocárdica aguda, debida a eventos aterotrombóticos (IAM tipo I) y a otras causas de isquemia miocárdica (IAM tipos II a V). El daño miocárdico es otra entidad definida, que describe la liberación de TC por mecanismos diferentes a la isquemia. Las causas de daño miocárdico incluyen miocarditis, sepsis, cardiomiopatía de takotsubo, cardiopatía valvular, arritmias e insuficiencia cardíaca (IC).

Tratamiento antitrombótico

El tratamiento antitrombótico es un componente importante en el abordaje de los pacientes con SCA. La selección del agente antitrombótico, su combinación con otros fármacos, el momento de inicio y la duración del tratamiento dependen de varios factores. Las decisiones terapéuticas deben hacer un balance de beneficios y de riesgos, que incluya el riesgo de hemorragias graves y de trombosis.

Antiagregantes plaquetarios

Los antiagregantes plaquetarios tienen un papel clave en la fase aguda del SCA. Los factores asociados con alto riesgo de hemorragia se han detallado en el documento de referencia Academic Research Consortium on High Bleeding Risk (ARC-HBR). La presencia de un factor ARC-HBR serio, o de 2 leves, indica alto riesgo de hemorragia.

La terapia con aspirina debe ser iniciada lo antes posible con una dosis de carga, seguida del tratamiento de mantenimiento, de 75 mg a 100 mg diarios.

Sobre la base de los resultados de los estudios PLATO y TRITON-TIMI, el tratamiento antiagregante plaquetario dual (TAPD), con aspirina y con un inhibidor del receptor P2Y12 (prasugrel o ticagrelor), es la estrategia recomendada para los pacientes con SCA. El clopidogrel puede utilizarse cuando los otros fármacos están contraindicados o no están disponibles, y en los pacientes mayores de 70 años.

Los datos disponibles indican que el prasugrel es preferible al ticagrelor en pacientes con SCA que van a ser sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP). La administración de TAPD redujo significativamente la mortalidad, el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) y el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV). Se recomienda la administración de una dosis de carga oral de TAPD previa al procedimiento en los pacientes con diagnóstico de IAMEST; no está recomendada en los pacientes con diagnóstico operativo de SCASEST antes de conocer la anatomía coronaria. Todos los pacientes con SCA que van a ICP deben recibir una dosis de carga oral de TAPD en el momento del procedimiento.

Los antiagregantes plaquetarios intravenosos incluyen el inhibidor del receptor P2Y12 cangrelor y los inhibidores de la GP IIb/IIIa eptifibatide y tirofibán. Su uso puede ser considerado durante la ICP si hay evidencia de ausencia de reflujo coronario o de complicaciones trombótica. 

Anticoagulantes en la fase aguda

La anticoagulación parenteral está recomendada para todos los pacientes con SCA en el momento del diagnóstico. En general, es aconsejable evitar la superposición de anticoagulantes, especialmente de heparina no fraccionada (HNF) y heparina de bajo peso molecular (HBPM), con la excepción del agregado de HNF en pacientes con SCASEST que reciben fondaparinux y que van a ser sometidos a una ICP. Los anticoagulantes deben ser suspendidos inmediatamente después del procedimiento, excepto en situaciones clínicas específicas (aneurisma de ventrículo izquierdo con trombo o fibrilación auricular). En el caso del inhibidor directo de la trombina bivalirudina, se recomienda la infusión de una dosis completa posterior a la ICP.

En los pacientes con IAMEST a quienes se les va a realizar una ICP, la guía clínica emite las siguientes recomendaciones:

-La HNF constituye el estándar de tratamiento, y debe ser administrada durante el procedimiento.

-La enoxaparina y la bivalirudina son alternativas a la HNF. La bivalirudina es también la alternativa recomendada para los pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.

-El fondaparinux no está recomendado.

En los pacientes con SCASEST que requieren angiografía e ICP, las recomendaciones son:

-La HNF ha sido históricamente el anticoagulante de elección, aunque los estudios comparativos con enoxaparina han mostrado efectividad similar. La enoxaparina es una alternativa a la HNF, especialmente si el control del tiempo de coagulación es dificultoso.

-Si el procedimiento invasivo no va a ser inmediato (dentro de las 24 h del diagnóstico), el fondaparinux es el anticoagulante de elección, con un bolo adicional de HNF inmediatamente antes de la ICP.

-La enoxaparina intravenosa es una alternativa si el paciente ha recibido previamente enoxaparina subcutánea. 

Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios de mantenimiento

Mientras que la anticoagulación después de la ICP no es necesaria en la gran mayoría de los pacientes (excepto en aquellos con indicación de largo plazo de anticoagulantes orales), el tratamiento posintervencional con antiagregantes plaquetarios es imperativo en el individuo con SCA. Se recomienda, en general, un régimen TAPD con aspirina más prasugrel o ticagrelor por 12 meses.

Si bien la duración de 12 meses de TAPD es la indicación estándar, el tiempo puede acortarse en casos específicos (por ej., eventos hemorrágicos graves). No se recomienda la reducción del tratamiento antes de los 30 días de haberse realizado la ICP. Después de los 30 días, puede considerarse reemplazar el prasugrel o el ticagrelor por clopidogrel, en situaciones específicas (alto riesgo de hemorragia, motivos económicos, alergia, entre otras). Puede considerarse el acortamiento del tiempo de medicación en pacientes libres de eventos, con bajo riesgo isquémico. En individuos con alto riesgo de hemorragia, puede considerarse la administración de aspirina sola o de clopidogrel solo después de 30 días de TAPD.

Entre el 6% y el 8% de los pacientes sometidos a una ICP requieren anticoagulación oral prolongada, que no debe suspenderse durante el procedimiento invasivo. Los sujetos con antagonistas de la vitamina K (AVK) no requieren anticoagulación parenteral si el rango internacional normalizado (RIN) es > 2.5.

La indicación de anticoagulación oral en pacientes con SCA debe ser evaluada en forma individual y el tratamiento debe continuar si existen factores de riesgo específicos: fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente; puntaje CHA₂DS₂-VASc (IC, hipertensión arterial, edad ≥ 75 años, diabetes mellitus, ACV, enfermedad vascular) ≥ 1 en hombres o ≥ 2 en mujeres; válvula cardíaca mecánica; trombosis venosa profunda; embolia pulmonar.

El triple tratamiento antitrombótico (TTAT) consiste en la combinación de un anticoagulante no dependiente de la vitamina K (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) con TAPD (aspirina + clopidogrel), y es la estrategia inicial recomendada por 12 meses. Los anticoagulantes no dependientes de la vitamina K se asocian con menor riesgo de hemorragia que los AVK. En pacientes con riesgo alto de hemorragia, el TAPD puede retirarse a los 6 meses. Después de 12 meses, el tratamiento puede ser continuado con un solo anticoagulante oral (rivaroxabán), en la mayoría de los pacientes. 

Antitrombóticos y fibrinolíticos

Si la estrategia seleccionada de reperfusión es la fibrinólisis (estreptoquinasa, tenecteplasa, alteplasa, reteplasa), la guía establece las siguientes recomendaciones:

-Los antiagregantes plaquetarios aspirina y clopidogrel pueden agregarse a los fibrinolíticos.

-Se recomienda agregar anticoagulantes (preferentemente enoxaparina, HNF como segunda opción) a los pacientes que reciben fibrinolíticos, hasta que se realice la revascularización.

-El fondaparinux y la bivalirudina están actualmente en estudio.

Síndrome coronario agudo inestable

En algunas situaciones, los pacientes con SCA presentan compromiso hemodinámico, como shock cardiogénico o paro cardíaco extrahospitalario (PCEH). Las guías clínicas ESC proponen las siguientes recomendaciones para estos casos. 

Paro cardíaco extrahospitalario

-Se recomienda que la resucitación cardiopulmonar (RCP) siga las normas locales vigentes para el PCEH. En la mayoría de los casos en adultos, el PCEH se asocia con enfermedad coronaria obstructiva.

-Debe instrumentarse el algoritmo de triaje con los datos del ECG y el estado neurológico.

-Los pacientes con recuperación de la circulación espontánea y persistencia del desnivel ST deben ser derivados a un centro cardiológico para ICP.

-Los pacientes con recuperación de la circulación espontánea y sin desnivel ST deben ser evaluados en un servicio de emergencia o en una unidad de cuidados intensivos cardíacos para descartar causas no coronarias del paro cardíaco (eventos cerebrovasculares, insuficiencia respiratoria, shock no cardiogénico, embolia pulmonar o intoxicaciones). 

Shock cardiogénico

-En los pacientes con IAM complicado con shock cardiogénico se recomienda la revascularización precoz con ICP o con intervención quirúrgica.

-No se ha comprobado que el uso de balón intraaórtico se asocie con reducción de la mortalidad. No hay datos concluyentes sobre el efecto de los sistemas de circulación mecánica asistida (oxigenación por membrana extracorpórea [ECMO], bomba microaxial).

Síndrome coronario agudo en pacientes internados

Se recomienda que los pacientes con IAMEST y SCA de alto riesgo sean internados en una unidad coronaria luego de la reperfusión. Los factores de riesgo en estos enfermos incluyen la isquemia miocárdica persistente (fracaso de la reperfusión), la IC aguda, el shock cardiogénico, el paro cardíaco con coma posterior, las arritmias cardíacas malignas, el bloqueo auriculoventricular de alto grado y la insuficiencia renal aguda.

El monitoreo electrocardiográfico debe ser instituido inmediatamente y la unidad debe tener capacidad de desfibrilación de emergencia. El paciente debe ser acompañado por personal idóneo y por equipos adecuados de monitoreo durante los traslados.

La mayoría de los eventos intrahospitalarios ocurren poco tiempo después del ingreso a la unidad de cuidados y de la iniciación del tratamiento. El tiempo óptimo de estadía en la unidad de cuidados intensivos cardíacos y el tiempo de internación total deben evaluarse en forma individual, con el cuadro clínico y los factores de riesgo.

Se recomienda el puntaje GRACE para la evaluación del riesgo. La presencia de disfunción del ventrículo izquierdo es un factor pronóstico clave y debe evaluarse por ecocardiografía o por resonancia magnética (RM) durante la internación. La curva de TC de alta sensibilidad se utiliza con fines pronósticos y de estimación del riesgo. El riesgo de hemorragias y de isquemia puede calcularse con puntajes específicos (criterios ARC-HBR).

Conclusiones

Esta guía de prácticas clínicas representa la posición oficial de la ESC sobre el tratamiento integral del SCA. En esta parte de la guía se detallan las recomendaciones sobre antitrombosis, antiagregantes plaquetarios, SCA inestable y SCA en pacientes internados.