Introducción

El cáncer plantea desafíos para la continuidad del tratamiento anticoagulante para prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular (FA), por ejemplo, por cirugías o complicaciones relacionadas con el cáncer. Estos factores podrían contribuir potencialmente, o incluso exacerbar, el aumento inherente del riesgo trombótico y hemorrágico de los pacientes con FA y cáncer. Estudios han sugerido un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas y muerte después de la interrupción del tratamiento anticoagulante. 

El objetivo de este estudio fue proporcionar datos sobre la incidencia y las razones para interrumpir y discontinuar el tratamiento anticoagulante en pacientes con FA y cáncer y evaluar su contribución al riesgo de tromboembolismo y hemorragia grave.

Métodos

Este estudio retrospectivo identificó pacientes adultos con FA con cáncer activo en dos hospitales en los Países Bajos entre 2012 y 2017. La FA debía ser documentada por electrocardiogramas. El cáncer activo se definió como el cáncer diagnosticado en los seis meses anteriores; cáncer recurrente, regionalmente avanzado o metastásico; cáncer para el cual se administró tratamiento en los seis meses anteriores; o cáncer hematológico sin remisión completa. La fecha índice (inicio del seguimiento) se definió como el momento en que el paciente tenía cáncer activo y FA. Los datos sobre el tratamiento anticoagulante, tromboembolismo y hemorragia grave se recogieron durante el seguimiento de dos años. La exposición a anticoagulantes durante el seguimiento se recogió día a día mediante la evaluación de las prescripciones de anticoagulantes registradas en la historia clínica electrónica. Se obtuvieron tasas de incidencia por 100 pacientes-año y cocientes de riesgos ajustados (CRa), ambos con intervalos de confianza del 95% (IC 95%), para tromboembolismo y hemorragia grave que ocurrieron durante el tratamiento anticoagulante y en ausencia de tratamiento anticoagulante, durante la interrupción y después de la reanudación del tratamiento anticoagulante, y después de la interrupción permanente del tratamiento anticoagulante.

Resultados

Se identificaron un total de 1213 pacientes con FA con cáncer activo, de los cuales 140 pacientes suspendieron de forma permanente los anticoagulantes y 426 pacientes experimentaron una o más interrupciones del tratamiento anticoagulante. El cáncer de pulmón/pleural y hematológico fue el más prevalente (ambos 16%), seguido del cáncer gastrointestinal (15%) y el cáncer renal/urológico (10%). La mediana de duración del seguimiento fue de 296 días. Un total de 427 pacientes murieron durante el seguimiento.

Un total de 147 pacientes no recibieron ningún tratamiento anticoagulante durante el seguimiento, de los cuales 136 pacientes tampoco recibieron anticoagulantes antes del seguimiento; 11 pacientes interrumpieron el tratamiento anticoagulante directamente en el momento del diagnóstico de cáncer. La anticoagulación se interrumpió o discontinuó con mayor frecuencia debido al tratamiento relacionado con el cáncer (n= 441, 62%), hemorragia (n= 129, 18%) o estadio final de la vida (n= 36, 5%). La mediana de duración de la interrupción fue de 5 días y varió según la razón: 7 días en casos de interrupción por enfermedad aguda y 9 días en casos de interrupción por riesgo de hemorragia.

En total, ocurrieron 110 eventos tromboembólicos. El riesgo de tromboembolismo fue mayor en ausencia de terapia anticoagulante y durante las interrupciones de la terapia anticoagulante, con tasas de incidencia de 19 (IC 95%= 14 a 25) y 105 (IC 95%= 64 a 193), y CRa de 3.1 (IC 95%= 1.9 a 5) y 4.6 (IC 95%= 2.4 a 9), respectivamente. Las razones más observadas para las interrupciones que precedieron al evento tromboembólico fueron la cirugía relacionada con el cáncer y la hemorragia. El 6.9% complicaciones tromboembólicas fueron fatales. No se observaron accidentes cerebrovasculares fatales después de la interrupción permanente. El cáncer de cerebro, páncreas y metástasis a distancia se asoció con un mayor riesgo tromboembólico, con CRa de 4.3 (IC 95%= 1.1 a 18), 4 (IC 95%= 1.1 a 15) y 1.5 (IC 95%= 1.0 a 2.5), respectivamente. Se observaron 109 hemorragias graves, la mayoría de las cuales fueron hemorragias gastrointestinales (n= 53) y urogenitales (n= 11). El riesgo de hemorragia grave no solo aumentó durante la interrupción del tratamiento anticoagulante, sino también en los primeros 30 días después de la reanudación de este, con tasas de incidencia de 33 (IC 95%= 12 a 72) y 30 (IC 95%= 17 a 48), y CRa de 3.3 (IC 95%= 1.1 a 9.8) y 2.4 (IC 95%= 1.2 a 4.6), respectivamente. Nueve hemorragias graves fueron fatales.

Conclusiones

Este estudio demostró que alrededor del 10% de los pacientes con FA con cáncer activo interrumpen de forma permanente el tratamiento anticoagulante, mientras que casi el 40% de los pacientes experimentan una o más interrupciones del tratamiento anticoagulante durante el curso del cáncer. La interrupción de la terapia anticoagulante provoca un mayor riesgo de tromboembolismo y hemorragia grave en pacientes con FA con cáncer. Las altas tasas de incidencia requieren mejores estrategias de manejo de anticoagulantes adaptadas al entorno del cáncer.