Introducción y objetivos 

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la causa más importante de morbimortalidad en todo el mundo, especialmente en países de ingresos bajos o medios. El síndrome coronario agudo (SCA) es, a menudo, la primera manifestación clínica de ECV. Se estima que en 2019 se produjeron 5 800 000 nuevos casos de ECV isquémica en los 57 países miembros de la European Society of Cardiology (ESC). La mediana de incidencia estandarizada por edad por cada 100 000 personas se calcula en 293.3 (rango intercuartílico: 195.8 a 529.5). La ECV es la principal causa de muerte en los países de la ESC, con 2 200 000 muertes en mujeres y 1 900 000 muertes en hombres en 2021. Entre los fallecimientos por ECV, la cardiopatía isquémica es la causa más común (38% de las muertes de causas cardiovasculares en mujeres; 44% en hombres).

La guía de práctica clínica ESC representa la posición oficial de la ESC sobre el abordaje integral del SCA. Las recomendaciones son elaboradas por un grupo de expertos internacionales convocados especialmente, que representan a todo el espectro de profesionales involucrados en el cuidado de pacientes con esta enfermedad.

El grupo de trabajo realizó una evaluación crítica de los abordajes diagnósticos y terapéuticos, incluyendo la relación riesgo-beneficio. La fuerza de cada recomendación fue graduada de acuerdo con definiciones internacionales (Clase I: recomendada; Clase IIa: debe ser considerada; Clase IIb: puede ser considerada; Clase III: no está recomendada), así como el nivel de evidencia (nivel de evidencia A, B o C).

Definiciones

El SCA abarca un espectro amplio de manifestaciones clínicas. Los pacientes con sospecha de SCA pueden eventualmente recibir el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) o de angina inestable (AI). El IAM está asociado con liberación de troponinas cardíacas (TC). La AI se define como isquemia miocárdica en reposo o con mínimo esfuerzo, en ausencia de lesión aguda o de necrosis miocárdica; se caracteriza por hallazgos clínicos específicos de angina prolongada (> 20 minutos) en reposo, angina grave de nuevo comienzo, empeoramiento de la angina (mayor frecuencia, mayor duración, menor umbral) o angina después de un IAM reciente.

El rango de presentaciones clínicas del SCA va desde pacientes asintomáticos hasta pacientes con dolor torácico progresivo, inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico o paro cardíaco. La clasificación de los pacientes con sospecha de SCA se hace habitualmente con el electrocardiograma (ECG) y con la concentración de TC en plasma, para estratificar el riesgo y determinar el triaje inicial. Esta clasificación define el diagnóstico operativo inicial como SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) o SCA con elevación del segmento ST (SCAEST). El análisis de los datos clínicos, el ECG y las TC pueden circunscribir el diagnóstico final a: (1) IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST), (2) IAM con elevación del segmento ST (IAMEST), (3) AI, y (4) SCA descartado.

Después del abordaje agudo y de la fase de estabilización, la mayoría de los aspectos de la estrategia terapéutica subsiguiente es común para todos los pacientes con SCA. Aunque estrechamente relacionados, es importante reconocer las diferencias entre el SCA y el IAM. Este último se define como necrosis de la célula miocárdica por isquemia miocárdica aguda, debida a eventos aterotrombóticos (IAM tipo I) y a otras causas de isquemia miocárdica (IAM tipos II a V). El daño miocárdico es otra entidad definida, que describe la liberación de TC por mecanismos diferentes a la isquemia. Las causas de daño miocárdico incluyen miocarditis, sepsis, miocardiopatía de takotsubo, cardiopatía valvular, arritmias e insuficiencia cardíaca (IC).

Triaje y diagnóstico

Presentación clínica

El síntoma principal de presentación del SCA es el dolor torácico, que puede ser descripto como constrictivo, opresivo, quemante, presión o pesadez. El dolor torácico puede clasificarse como cardíaco, posiblemente cardíaco y posiblemente no cardíaco. Se recomienda no utilizar el término “atípico”. Los equivalentes del dolor torácico incluyen disnea, diaforesis, mareo, epigastralgia, “indigestión”, náuseas, vómitos y dolor en el hombro, cuello o mandíbula. El mal diagnóstico o el retraso diagnóstico provienen con frecuencia de una historia clínica incompleta. El dolor torácico prolongado (> 15 minutos) o el dolor recurrente en el transcurso de una hora son especialmente importantes como indicadores de riesgo.

Examen físico

Los pacientes con SCA pueden presentarse en una variedad de escenarios, incluyendo la comunidad, los servicios de emergencia y la internación hospitalaria. La evaluación rápida de los signos vitales se recomienda en el primer contacto médico (PCM), junto con la realización de un ECG. Esto es particularmente importante en el caso de pacientes con paro cardíaco, shock cardiogénico o inestabilidad eléctrica o hemodinámica. El examen físico debe incluir la evaluación de los pulsos principales, la medición de la presión arterial en ambos brazos, la auscultación del corazón y de los pulmones y la búsqueda de signos de IC.

Herramientas diagnósticas: ECG

El ECG en reposo de 12 derivaciones constituye la herramienta diagnóstica de primera línea en la sospecha de SCA. Se recomienda que sea realizado en los primeros 10 minutos de iniciado el cuadro. Según el ECG inicial, los pacientes pueden diferenciarse en 2 diagnósticos operativos:

-Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente del segmento ST (SCAEST): la mayoría de estos pacientes tendrán necrosis miocárdica y elevación de las TC, pero no todos tendrán un diagnóstico final de IAMEST.

-Pacientes con dolor torácico agudo sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST): en estos pacientes pueden encontrarse otras manifestaciones electrocardiográficas, como elevaciones o depresiones transitorias del segmento ST y anormalidades de la onda T (T hiperaguda, T invertida, T bifásica, T plana, etc.). En otros casos, el ECG puede ser normal. La mayoría de los pacientes en esta categoría mostrarán una elevación y descenso de los valores de TC y recibirán el diagnóstico final de IAMSEST. Otros pacientes tendrán valores de TC por debajo del percentil 99 y tendrán el diagnóstico final de AI.

En los pacientes con SCA y elevación persistente del segmento ST, la prioridad es la implementación de un tratamiento de reperfusión a corto plazo. Se considera que la elevación del segmento ST es sugestiva de oclusión coronaria en los siguientes casos:

-Elevación nueva del segmento ST (punto J) en 2 derivaciones contiguas (V2 y V3), ≥ 2.5 mm en hombres < 40 años, ≥ 2 mm en hombres ≥ 40 años, o ≥ 1.5 mm en mujeres, independientemente de la edad.

-Elevación del segmento ST ≥ 1 mm en otras derivaciones, en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo y de bloqueo completo de rama izquierda.

-Si hay sospecha de IAMEST inferior, deben registrarse las derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R). Las derivaciones posteriores (V7 a V9) deben registrarse si hay sospecha de IAM posterior.

-Si el ECG no es definitorio y persisten dudas, el triaje debe dirigirse a la reperfusión inmediata, aunque no se registre elevación definida del segmento ST.

-La presencia de bloqueo de rama izquierda o derecha, o de marcapasos, impide valorar con precisión el segmento ST, por lo que los pacientes en esta situación con sospecha elevada de isquemia en curso deben ser tratados como si tuvieran elevación de dicho segmento

Herramientas diagnósticas

Biomarcadores. Después de excluir la presencia de IAMEST por examen clínico y ECG, los biomarcadores juegan un papel complementario en la estratificación del riesgo en el paciente con SCA. La medición de TC de alta sensibilidad (TC-AS) está recomendada en todos los pacientes. En el IAM, las TC-AS aumentan usualmente en la primera hora y permanecen elevadas por varios días; las TC-AS incrementan la exactitud diagnóstica y permiten confirmar o descartar rápidamente la presencia de IAM. Debe tenerse en cuenta que muchas otras causas diferentes al IAM tipo I pueden elevar las TC.

Existen 4 variables clínicas que afectan la concentración de TC-AS: (1) edad (el valor de TC-AS puede diferir hasta en un 300% entre personas jóvenes y de edad avanzada); (2) disfunción renal; (3) tiempo transcurrido desde el comienzo del dolor torácico; (4) sexo (hasta 40% de diferencia). Más allá del valor absoluto, los cambios ascendentes o descendentes de las TC-AS tienen valor diagnóstico y pronóstico. Se recomienda utilizar preferentemente el algoritmo 0 h/1 h, aunque 0 h/2 h es la segunda mejor opción; el algoritmo 0 h/3 h debe utilizarse solo en contextos en los cuales no sean factibles los anteriores.

Los pacientes en quienes no pueda aplicarse la categorización “confirmado” o “descartado” deben permanecer en la categoría “en observación”. Estos sujetos representan un grupo altamente heterogéneo y tienen riesgo elevado de mortalidad, por lo que se recomienda la evaluación individual del perfil de riesgo, con exámenes complementarios seriados.

No se recomienda el uso de otros biomarcadores distintos de la TC, salvo en el caso de no poder acceder a esta. 

Diagnóstico por imágenes no invasivo. La ecocardiografía transtorácica (ETT) debe estar siempre disponible, y ser interpretada por personal entrenado. Su realización no debe significar un retraso para la intervención por cateterismo. Además de identificar la presencia de isquemia, la ETT es útil para sugerir etiologías alternativas del dolor torácico (aortopatía aguda, disección aórtica, embolia pulmonar, complicaciones mecánicas, entre otras).

La tomografía computarizada es a menudo el método de elección para el diagnóstico diferencial, especialmente en el caso de embolia pulmonar y de disección aórtica. En diferentes estudios, la angiografía coronaria con tomografía computarizada ha mostrado resultados similares a la TC-AS, pero no se recomienda como método diagnóstico de primera línea. La angiografía coronaria con tomografía computarizada, por otra parte, ha demostrado utilidad para identificar placas ateromatosas coronarias después del alta, e indicar el tratamiento preventivo. El método se ve limitado en presencia de taquicardia, stents o calcificaciones coronarias extensas.

La resonancia magnética (RM) cardíaca es el diagnóstico por imágenes de elección cuando una mala ventana ecocardiográfica impide esta modalidad. La RM permite la visualización directa de las regiones infartadas, provee información sobre la vitalidad de los tejidos y su cicatrización, y permite identificar otras causas de isquemia (por ej., miocarditis o takotsubo). La RM cardíaca tiene especial valor para pacientes con diagnóstico operativo de IAM sin obstrucción coronaria, para diagnosticar la presencia de un trombo intraventricular y para evaluar la perfusión miocárdica bajo estrés farmacológico.

Medidas iniciales en el paciente con SCA

Cuidados prehospitalarios

Las personas que experimentan dolor torácico agudo en la comunidad deben tener una evaluación prehospitalaria inmediata del riesgo y un triaje según protocolos locales. Se recomienda que todo el personal médico y paramédico, tanto prehospitalario como de servicios de emergencia, dispongan de un desfibrilador y de un electrocardiógrafo, y estén capacitados para realizar resucitación cardiopulmonar (RCP) y para interpretar un ECG. El ECG inicial de 12 derivaciones clasifica a los pacientes con SCA en 2 categorías: individuos con IAMEST o pacientes con SCASEST; este triaje inicial marca dos caminos de abordaje terapéutico y puede determinar decisiones sobre el hospital al cual derivar, los fármacos a administrar y el cronometraje para la angiografía coronaria invasiva.

El tiempo hasta recibir tratamiento integral es crítico para el paciente con IAMEST. El reconocimiento de los síntomas isquémicos por individuos de la comunidad es crucial para los SCA que tienen inicio fuera de un centro de salud. El retraso producido dentro del sistema de salud debe ser enfocado con medidas organizacionales, ya que es un fuerte factor predictivo de mortalidad. Las estrategias de regionalización de los centros de tratamiento son importantes en la mayoría de los contextos.

En algunos países, el cuidado inicial de un paciente con SCA puede estar a cargo de un médico generalista o de atención primaria. Es importante en estos casos el desarrollo de programas de educación y entrenamiento que permitan que estos profesionales puedan realizar con eficiencia intervenciones, como diagnóstico, activación del sistema de emergencias, estratificación del riesgo y tratamiento inicial.

Cuidados de emergencia

El tratamiento del SCA comienza en el punto del PCM, cuando se establece un diagnóstico operativo. La administración de oxígeno está recomendada en todos los pacientes con SpO₂ < 90%. El nitrato sublingual puede ser útil para aliviar los síntomas isquémicos. La corrección completa del desnivel ST después de la administración de nitroglicerina sugiere un espasmo coronario, con o sin IAM. Los nitratos no deben administrarse a pacientes con hipotensión, bradicardia, taquicardia, IAM del ventrículo derecho, estenosis aórtica grave o con uso de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 en las 48 horas previas.

Los opioides intravenosos (por ej., morfina 5 a 10 mg) deben considerarse para el tratamiento del dolor torácico intenso. Sin embargo, la morfina puede promover náuseas y vómitos y retrasar la absorción gastrointestinal de fármacos orales, como los antiagregantes plaquetarios.

Los betabloqueantes intravenosos, especialmente el metoprolol, parecen ejercer un efecto cardioprotector en el contexto de una oclusión coronaria. Si bien no ha sido establecido de manera constante el beneficio clínico a largo plazo, se considera que el metoprolol intravenoso (i.v.) es seguro en pacientes con IAMEST sin signos de IC aguda y sin hipotensión, y se ha asociado con reducción en la incidencia de fibrilación ventricular y de obstrucción microvascular.

Tratamiento en la fase aguda del SCA

Selección de la estrategia invasiva para la reperfusión

-Los pacientes con diagnóstico operativo de IAMEST deben ser derivados para un tratamiento inmediato de reperfusión, con intervención coronaria percutánea (ICP) o con fibrinólisis si la ICP no es posible dentro de los 120 minutos del diagnóstico.

-Para los pacientes con diagnóstico operativo de SCASEST se recomienda una estrategia invasiva inmediata cuando existen características de alto riesgo.

Las estrategias de tratamiento invasivo son sensibles al tiempo entre el comienzo de los síntomas y la realización del procedimiento. En el paciente con IAMEST, la estrategia preferida de reperfusión es la angiografía coronaria inmediata, con ICP según la necesidad, realizada dentro de los 120 minutos del ECG inicial. Cuando esta secuencia no puede ser llevada a cabo de inmediato, debe iniciarse rápidamente la fibrinólisis (dentro de las 12 horas de inicio de los síntomas). La ICP de rescate está indicada en casos de fracaso de la fibrinólisis, o en presencia de inestabilidad hemodinámica o eléctrica, empeoramiento de la isquemia o dolor torácico persistente. Los pacientes en quienes la fibrinólisis fue exitosa deben recibir una angiografía/ICP entre 2 h y 24 h después del bolo inicial de antifibrinolítico. Para los pacientes que llegan al centro de atención después de 12 h del comienzo de los síntomas se recomienda angiografía/ICP.

El injerto de revascularización coronaria (IRC) de emergencia debe ser considerado en pacientes con anatomía inadecuada para ICP, con shock cardiogénico, con complicaciones mecánicas del IAM o con fracaso de la ICP.

En los pacientes con SCASEST, la estrategia de angiografía/ICP de emergencia está recomendada en:

-Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico.

-Dolor torácico persistente o recurrente refractario al tratamiento médico.

-IC aguda presumiblemente secundaria a la isquemia miocárdica.

-Arritmia grave o paro cardíaco.

-Complicaciones mecánicas.

-Cambios del ECG sugestivos de isquemia persistente o recurrente.

Fibrinolisis y estrategias farmacoinvasivas

La fibrinólisis es una estrategia de reperfusión importante para los pacientes con IAMEST, dentro de las 12 h del comienzo de los síntomas, a los que no se realizó angiografía/ICP. El mayor beneficio se ha observado en los individuos de alto riesgo, incluidos los pacientes de edad avanzada. La reperfusión exitosa se manifiesta por reducción de los síntomas isquémicos, resolución ≥ 50% del desnivel ST y estabilidad hemodinámica.

Se recomienda el inicio del tratamiento antifibrinolítico en la etapa prehospitalaria, idealmente dentro de los 10 min del diagnóstico electrocardiográfico de IAMEST y sin esperar los resultados de los biomarcadores. Los agentes preferidos son la tenecteplasa, la alteplasa y la reteplasa. Las dosis deben reducirse en los individuos mayores de 75 años.

Se recomienda que los pacientes que iniciaron fibrinólisis en forma prehospitalaria sean trasladados a un centro cardiovascular inmediatamente. En caso de fracaso de la fibrinólisis, o ante recurrencia de los marcadores de isquemia, está indicada la angiografía y la ICP de rescate en forma inmediata. No se recomienda la readministración de los fibrinolíticos. En los pacientes con fibrinólisis exitosa, la ICP debe realizarse entre 2 h y 24 h después de la administración del fármaco.

Conclusiones

Esta guía ESC de práctica clínica representa la posición oficial de la ESC sobre el tratamiento integral del SCA. Las recomendaciones son elaboradas por un grupo de expertos internacionales convocados especialmente, que representan a todo el espectro de profesionales involucrados en el cuidado de pacientes con esta enfermedad.