Introducción 

Esta directriz S1 es una actualización de la normativa alemana para el diagnóstico y el tratamiento de la onicomicosis.

Definición

La onicomicosis es una infección micótica crónica de las uñas de las manos y los pies que provoca la destrucción lenta de la placa ungueal. En la mayoría de los casos es provocada por dermatofitos antropófilos.

Patógenos y factores predisponentes

Entre los dermatofitos antropófilos, Trichophyton rubrum es la causa más frecuente de onicomicosis, seguido de T. interdigitale. Las levaduras como Candida albicans y C. parapsilosis, así como los mohos no dermatofitos también pueden provocar onicomicosis. Es posible que las levaduras crezcan solo por colonización secundaria. Se cree que aproximadamente el 10% de los casos de onicomicosis en todo el mundo son causados por mohos no dermatofitos.

Los factores predisponentes reconocidos son los trastornos circulatorios de las extremidades inferiores, como la insuficiencia venosa crónica y la enfermedad arterial periférica; los trastornos metabólicos como la diabetes mellitus; la predisposición hereditaria y el trauma o la lesión de la placa ungueal. Los zapatos apretados, las deformidades de los pies, la psoriasis ungueal, los traumatismos repetidos o graves (por ej.: en los deportes), las uñas artificiales y la transpiración frecuente y excesiva (hiperhidrosis) también promueven la infección por hongos.

Formas de onicomicosis

La forma más frecuente de la afección es la onicomicosis subungueal distolateral, en la que el hongo se propaga de distal a proximal en la matriz ungueal. La placa ungueal se pone amarillenta y la hiperqueratosis subungueal puede conducir a la elevación de la placa ungueal. La onicomicosis subungueal proximal, en la que la infección comienza desde el surco ungueal proximal, es rara. La onicomicosis subungueal blanca proximal es una variante de onicomicosis subungueal proximal que ocurre particularmente en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana. Otras formas de onicomicosis son la onicomicosis superficial blanca, la onicomicosis superficial negra y la onicomicosis endoníquica. La onicomicosis distrófica total, caracterizada por onicólisis, es la etapa final de la infección por hongos en las uñas. La oniquia y la paroniquia candidosa es una forma de trastorno de las uñas causada por levaduras. El dermatofitoma consiste en hiperqueratosis subungueal, con espacios llenos de hongos, y que no responde al tratamiento. Es importante destacar que la onicomicosis no demuestra tendencia a la curación espontánea y puede convertirse en el punto de partida para otros focos fúngicos en la piel y para complicaciones bacterianas. Por lo tanto, siempre debe tratarse, a menos que haya contraindicaciones.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye la psoriasis ungueal aislada, el eccema de las uñas debido al eccema periungueal, el liquen ruber ungueal, las distrofias ungueales congénitas y adquiridas, las uñas verdes debidas a Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella u otras bacterias gramnegativas y la hiperqueratosis simple inducida por presión. La dermatoscopia puede ser útil, pero la onicomicosis no siempre puede diagnosticarse sin pruebas micológicas. De hecho, un estudio señaló que hasta el 40% de los diagnósticos visuales son incorrectos.

Diagnóstico

El diagnóstico de la onicomicosis se basa en la valoración de los antecedentes, la inspección visual directa y la detección de patógenos, ya sea por cultivo o por métodos biológicos moleculares. La identificación del hongo es importante para la elección del agente antifúngico. El examen histológico se recomienda cuando la infección micótica no puede confirmarse con otros métodos o cuando estos no están disponibles.

Recolección del material

La elección de un sitio adecuado para la recolección del material es crucial. Antes de la prueba de cultivo, el tratamiento antimicótico tópico y sistémico debe suspenderse durante al menos 4 o, idealmente, 8 semanas.

Microscopia e identificación de patógenos

El hallazgo microscópico de hifas y esporas indica la infección por hongos. Sin embargo, la preparación nativa no es lo suficientemente confiable para la determinación de patógenos, por lo que se recomiendan pruebas diagnósticas adicionales. Se sugiere el cultivo de hongos en medios nutritivos adecuados que contengan antibióticos, durante 4 semanas a temperatura ambiente, para identificar el patógeno. Para cultivar dermatofitos se sugiere el uso de un medio nutritivo selectivo. El crecimiento de hongos debe controlarse de forma visual una vez o, idealmente, dos veces por semana. Los hongos cultivados deben diferenciarse mediante características reconocibles de forma macroscópica, tasa de crecimiento, pruebas fisiológicas (degradación de urea) y características microscópicas. Si el cultivo no permite la identificación de patógenos a nivel de especie, se debe utilizar un método molecular. El hallazgo de un dermatofito siempre debe considerarse como clínicamente relevante.

El examen histológico, en combinación con tinción fúngica o tinción de Grocott-Gomori, se puede recomendar para pacientes previamente tratados y con resultados negativos de la prueba micológica.

Métodos moleculares para la detección de patógenos en la onicomicosis

La reacción en cadena de la polimerasa (PDR) para la detección directa de dermatofitos a partir de escamas cutáneas y material ungueal es significativamente más sensible que la detección de hongos por cultivo, y se recomienda como método de detección complementario en combinación con la preparación microscópica y el cultivo de hongos.

No se recomiendan las pruebas de resistencia de rutina en la onicomicosis. En el caso de onicomicosis que no responde al tratamiento con terbinafina oral, se debe considerar la sensibilidad reducida al agente antifúngico utilizado.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la onicomicosis son la eliminación completa del patógeno de la forma más rápida y segura posible, definida mediante una prueba de detección negativa (preferentemente PCR), uñas clínicamente sanas (< 5% a 10% de cambio residual en el margen de la uña distal) y la prevención de una mayor propagación o la interrupción de las cadenas de infección. Se ha observado que la tasa de recurrencia de onicomicosis es del 20% al 25%, incluso después del tratamiento antifúngico oral. El tratamiento tópico/sistémico debe continuarse hasta la curación clínica y micológica completa (resultado negativo de la prueba de PCR). Algunos autores informan que la onicomicosis debe tratarse hasta que la uña sea reemplazada por un crecimiento normal. De lo contrario, el tratamiento puede fracasar. 

Inicio del tratamiento

El inicio del tratamiento de la onicomicosis se basa en la detección de patógenos y el cuadro clínico. La elección de medicamentos antimicóticos tópicos, orales o ambos depende del compromiso de la matriz ungueal, el número de dedos de los pies o las uñas afectadas, la extensión de la superficie afectada por uña, la multimorbilidad del paciente, las interacciones farmacológicas, el cumplimiento esperado y los deseos del paciente. 

Extracción atraumática de uñas de los pies por onicomicosis

Se recomienda la extracción atraumática de uñas con una preparación de urea al 40% bajo oclusión para reducir el material infectado por hongos e hiperqueratósico, como medida adyuvante antes del tratamiento antimicótico tópico y sistémico de la onicomicosis. Esta es una intervención eficaz a corto plazo y se puede combinar con el tratamiento antimicótico sistémico. No se recomienda la extracción traumática de las uñas. El desbridamiento de las uñas afectadas es útil y tiene efectos positivos en el proceso de curación, especialmente durante la monoterapia tópica con esmalte de uñas antifúngico. Abrir las cavidades en los dermatofitomas es esencial para el tratamiento exitoso. El desbridamiento junto con el tratamiento oral con terbinafina aumenta la satisfacción del paciente y reduce la frecuencia de los síntomas. 

Tratamiento tópico con esmalte de uñas antimicótico

El tratamiento tópico con esmalte de uñas antimicótico (amorolfina o ciclopirox) se recomienda para infecciones ungueales leves a moderadas, principalmente la onicomicosis subungueal distal, y está justificado para la onicomicosis superficial blanca. La amorolfina y el ciclopirox son agentes antifúngicos de amplio espectro, eficaces contra los dermatofitos, las levaduras y los mohos. Antes del tratamiento, la uña debe limpiarse del esmalte de uñas residual y desengrasarse. No solo la superficie de la uña sino también la parte lateral o medial de la uña deben cubrirse con el producto de forma cuidadosa. 

Tratamiento sistémico

El tratamiento sistémico se recomienda para la onicomicosis moderada y grave, si no hay contraindicaciones, preferentemente combinado con tratamiento tópico. Antes de iniciar el tratamiento sistémico es importante valorar si existe afección hepática o insuficiencia renal. El fármaco de elección para el tratamiento sistémico continuo es la terbinafina. El itraconazol también puede usarse para tratamiento continuo e intermitente de la onicomicosis. Según algunos estudios, el uso continuo de terbinafina es superior al tratamiento intermitente con itraconazol. Se puede recomendar el tratamiento intermitente a largo plazo con terbinafina en dosis bajas en pacientes de edad avanzada con múltiples morbilidades. Como alternativa, se puede considerar el tratamiento intermitente a largo plazo con dosis bajas de itraconazol.

Elección del agente antimicótico para el tratamiento sistémico y tópico

La elección del agente antimicótico para el tratamiento de la onicomicosis debe basarse en el patógeno identificado.

Profilaxis después del tratamiento de la onicomicosis

Se puede considerar la profilaxis antimicótica a largo plazo con preparaciones de esmalte de uñas que contienen amorolfina o ciclopirox, aplicadas con menos frecuencia después del tratamiento exitoso de la onicomicosis.

Prevención de la recurrencia mediante la desinfección del calzado

Se recomienda la desinfección del calzado para prevenir la recurrencia y descontaminar el entorno.

Onicomicosis por Candida

Para la onicomicosis por Candida se recomienda el tratamiento tópico con esmalte de uñas antifúngico y tratamiento sistémico continuo o intermitente con fluconazol.