Introducción

La diabetes (DBT) es una enfermedad crónica grave asociada con morbilidad y mortalidad significativas. Se prevé que la carga mundial de esta entidad clínica aumente en los próximos años. La DBT afecta de forma desproporcionada a grupos minoritarios debido a los efectos proliferativos de la inequidad estructural en los determinantes sociales de la salud. Para frenar la progresiva carga mundial de la DBT es necesario integrar la atención social, conductual y comunitaria. A pesar de la mayor conciencia de la crisis mundial de la DBT y los esfuerzos multinacionales en curso para frenar el aumento de las tasas de esta afección, siguen existiendo grandes brechas traslacionales. Se necesita un enfoque central y la comprensión de la inequidad en la DBT para revertir esta problemática.

Este documento presenta ejemplos internacionales de cómo abordar la inequidad de la DBT en la práctica clínica actual.

Unificar los conceptos de salud y enfermedad en todas las disciplinas

La salud pública, la sociología, la antropología, los servicios de salud, la biomedicina y la psicología reconocen que los individuos (o las enfermedades) están influenciados por contextos políticos, sociales, históricos y geográficos. Cada una de estas disciplinas reconoce los factores más allá del individuo que deben considerarse al desarrollar e implementar intervenciones para abordar las cargas mundiales de enfermedad e inequidad. El modelo socioecológico se ha utilizado para caracterizar factores contextuales de múltiples capas que influyen en los resultados de salud. No obstante, centrarse en el contexto social y las estructuras sistémicas, en lugar de los factores a nivel individual, es difícil cuando se aborda la DBT.

Marco conceptual

Las personas con DBT se encuentran dentro de un contexto social multifacético que incluye determinantes sociales de la salud con efecto sobre esta enfermedad, como la conciencia pública y las políticas, el desarrollo económico, el acceso a atención de alta calidad, las innovaciones en el control de la DBT y las normas socioculturales. La inequidad estructural (racismo estructural e inequidad geográfica) sirve de trasfondo de este marco conceptual. Para abordar la inequidad en la DBT se proponen tres principios: cambiar el ecosistema, desarrollar capacidades y mejorar el entorno de la práctica clínica. Es fundamental reconocer que las intervenciones sobre los factores en los dominios externos también afectarán los resultados en los dominios internos.

Intervenciones regionales: principios en acción

Cambio del ecosistema

El cambio del ecosistema hace referencia a cambios estructurales en las políticas, los sistemas sociales o el medio ambiente para optimizar la atención y los resultados de la DBT. El Pacto Mundial sobre Diabetes de la Organización Mundial de la Salud tuvo como propósito promover el compromiso intersectorial y la financiación para ofrecer y difundir intervenciones específicas para la DBT que ayudarían a cambiar el ecosistema. Una de las facetas más importantes de cambiar el ecosistema para las personas que viven con DBT es el acceso a la insulina. Otra faceta importante implica reducir el sesgo y garantizar que los grupos marginados participen en la realineación de las prioridades de los gobiernos y los sistemas de atención médica. Para promover la equidad en salud en la DBT, las partes interesadas pueden impulsar un cambio total de políticas a nivel local, nacional y mundial para integrar los esfuerzos aislados del sector público y de la atención médica.

Los principales determinantes de la atención de la DBT en el África subsahariana son la disponibilidad de medicamentos esenciales y la seguridad y calidad de los alimentos. Diversas iniciativas de colaboración entre el gobierno y la industria demuestran que se puede aumentar la conciencia pública y estructurar las políticas públicas para cambiar el ecosistema y reducir la inequidad relacionada con la DBT. Ejemplos de estas son el Diabetes CarePak en Kenia que brinda una solución para el autocuidado de la DBT centrada y desarrollada junto con el paciente que es accesible, utilizable, factible y de valor agregado. Otra iniciativa, el programa Changing Diabetes in Children, brinda de forma gratuita suministros de insulina junto con la educación y defensoría de pacientes y padres, la capacitación de profesionales de la salud y la mejora de la infraestructura. Este programa ha demostrado resultados beneficiosos para el control de la enfermedad y la mejora de la supervivencia en niños con diabetes tipo 1 en Camerún. El etiquetado frontal de los paquetes de alimentos podría ayudar a abordar las asimetrías en el conocimiento sobre prácticas dietéticas saludables que contribuyen a la prevención de la DBT y las desigualdades en los resultados. En general, las asociaciones gubernamentales, no gubernamentales y de la industria han proporcionado estrategias para mejorar la salud de la población en los países de ingresos bajos y moderados, y están comenzando a cambiar el ecosistema. Es importante reconocer que la desigualdad social y económica varía de forma notoria entre y dentro de las regiones del mundo y, por lo tanto, la ubicación y las intervenciones deben adaptarse en consecuencia.

El trabajo de la Northern Australia Partnership buscó utilizar una perspectiva de curso de vida para prevenir y mejorar el abordaje de la obesidad y la DBT, fortalecer la participación de la comunidad y reforzar una fuerza laboral comunitaria aborigen e isleña del Estrecho de Torres, con participación activa de las personas involucradas. Una de las lecciones más importantes de este trabajo es el valor de invertir en relaciones y valorar una verdadera asociación equitativa. Esta iniciativa cambió el ecosistema, superando generaciones de maltrato y desconfianza justificada y profundamente arraigada. Los pueblos aborígenes e isleños del Estrecho de Torres tienen una verdadera responsabilidad de toma de decisiones en relación con toda la investigación, y esto ha demostrado resultados beneficiosos.

También hay ejemplos de cómo abordar de forma eficaz el impacto del racismo estructural en la DBT. El racismo estructural es de larga data, pero se ha puesto más en evidencia en los últimos años. En Milwaukee, una de las áreas metropolitanas más segregadas de los Estados Unidos, la comprensión de la experiencia vivida de las comunidades afroamericanas con DBT y la identificación de áreas de cambio ha permitido reconocer tres poblaciones prioritarias: adultos mayores afroamericanos, personas con inseguridad alimentaria y personas con inestabilidad financiera; además, se ha señalado el estrés crónico como la principal vía entre los factores de riesgo social y la salud. Esta información, obtenida con la ayuda de organizaciones locales, ha permitido actuar en consecuencia para cambiar el ecosistema desigual. Este trabajo se ha ampliado para identificar cómo abordar los factores estructurales que limitan la estabilidad económica dentro de las comunidades locales afroamericanas y las oportunidades para cambiar el ecosistema. Trabajar con las partes interesadas de la comunidad es fundamental para abordar el racismo profundamente arraigado, que perpetúa las dificultades financieras, el trauma y el estrés compartidos y afecta los resultados de la DBT. Estos resultados resaltan la importancia de crear una red de socios en todas las disciplinas y áreas geográficas para lograr la equidad en los resultados de la DBT y garantizar que el cambio en los sistemas sea guiado por las comunidades necesitadas.

Creación de capacidad

La creación de capacidad incluye la participación de las partes interesadas y la investigación participativa basada en la comunidad. La capacidad comunitaria empodera a las comunidades para enfrentar mejor los desafíos locales relacionados con la salud y determina un cambio sostenido. El desarrollo de la capacidad comunitaria en la DBT requiere capacitar a una gran fuerza laboral para brindar atención de esta enfermedad, para llegar a las comunidades médicamente desatendidas y mitigar los determinantes sociales de la salud. Los programas de trabajadores de salud comunitarios amplían la fuerza laboral y alinean mejor las necesidades de las comunidades desatendidas, con los recursos de los sistemas de atención de la salud. Además, ofrecen soluciones tangibles, asequibles y sostenibles, especialmente para abordar las necesidades educativas, la coordinación de la atención, el seguimiento de alto riesgo, el sesgo del médico y las dificultades sociales. Otro enfoque para expandir la fuerza laboral en la DBT implica empoderar a los médicos de atención primaria para brindar atención de esta afección. El programa de trabajadores de la salud comunitaria Individualized Management for Patient-Centered Targets mejoró el control de la DBT y demostró ser un éxito. Las intervenciones de los trabajadores de la salud comunitaria son rentables. Por ejemplo, la distancia es una barrera para el acceso a la atención de afecciones de índole endocrinológica. La telemedicina permite llegar a las comunidades médicamente desatendidas, superar dificultades vinculadas con la distancia y reducir la inequidad de la DBT. Además, es fundamental establecer y mantener relaciones con centros de salud calificados a nivel federal. 

Mejorar el entorno de la práctica clínica

Los resultados de salud en las personas con DBT dependen de dónde, cómo y si las personas reciben atención clínica. Dicha atención presenta características interpersonales y abarca las interacciones con los médicos y sistemas de atención médica que se basan en normas y creencias sobre las personas con DBT, y están conformadas por protocolos que informan la prestación de atención. El uso de registros de datos a gran escala es un enfoque central para informar la atención de alta calidad en la DBT dentro de los sistemas de salud de aprendizaje, y puede cambiar los entornos de práctica clínica, promover innovaciones en el tratamiento y abordaje de la DBT, y fomentar la atención centrada en la persona. A su vez, la DBT en el embarazo es una epidemia dentro de una epidemia. La diabetes gestacional (DG) se asocia con complicaciones maternofetales. Para prevenir la DG se necesitan cambios en el entorno de la práctica clínica, desde las clínicas prenatales hasta las comunidades. Los esfuerzos continuos para cambiar el entorno de la práctica clínica al brindar atención a la comunidad ayudarán a las generaciones futuras a mitigar el riesgo de DG, lo que también ayudaría a abordar la desigualdad socioeconómica y de género. En los Estados Unidos, las cargas de DBT no se comparten por igual entre las poblaciones. El programa T1D Exchange Quality Improvement Collaborative utiliza la metodología de mejora de la calidad y la evaluación comparativa para impulsar el cambio para las personas con DBT. Este ha llevado a una reducción sustancial de las disparidades en las medidas de calidad de la DBT, incluido el mayor acceso al apoyo social, la atención psicológica, la adopción de tecnologías para la DBT y los resultados glucémicos.

Conclusiones

La crisis mundial de la DBT se verá impulsada por la desigualdad en esta entidad clínica, lo que destaca la necesidad de cambios urgentes. Se piden enfoques de múltiples capas para abordar los desafíos complejos en la DBT y reducir la carga de esta enfermedad para los grupos minoritarios. Para esto se propone cambiar el ecosistema, desarrollar la capacidad de la comunidad y mejorar el entorno de la práctica clínica. Se destacan las conexiones entre estos enfoques y los marcos de larga data dentro de la salud pública y las ciencias sociales, para aumentar la visibilidad de su utilidad en la reducción de la inequidad en los resultados de salud para las personas con DBT. Los enfoques dirigidos al individuo, dentro de un contexto social más amplio, así como el abordaje directo de la inequidad estructural, son la mayor promesa para crear un cambio sostenible y equitativo en la DBT a nivel mundial.